Заявление о включении организации в государственный реестр саморегулируемых организаций. Форма N СРО-02
Приложение N 4 к Приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от "__" ____________ 2009 г. N ____
Форма N СРО-02
Заявление представляется В Федеральную службу по
на бланке организации экологическому, технологическому
"__" __________ 20__ г. и атомному надзору
N ___________ ___________________________________
ул. А. Лукьянова,
д. 4, корп. 8, Москва, 105066
Заявление
о включении организации в государственный реестр
саморегулируемых организаций
------T---------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 ¦Организационно-правовая форма и наименование организации ¦
+-----+-------------------------------------T-------------------------------------------+
¦ 1.1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 1.2 ¦Полное наименование организации ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 1.3 ¦Сокращенное наименование организации ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 2 ¦Регистрационные данные некоммерческой организации ¦
+-----+--------------------------------------T------------------------------------------+
¦ 2.1 ¦Основной государственный ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-----+--------------------------------------+------------------------------------------+
¦ 2.2 ¦Индивидуальный номер ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦налогоплательщика (ИНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-----+--------------------------------------+------------------------------------------+
¦ 3 ¦Адрес (место нахождения) исполнительного органа ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 3.1 ¦_________________________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа) ¦
+-----+---------------------------------------T-----------------------------------------+
¦ 3.2 ¦Адрес в Российской Федерации ¦ ¦
¦ +------T--------------------------------+-T-T-T-T-T-T-----------------------------+
¦ ¦3.2.1 ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-+-+-+-+-+-+-----------------------------+
¦ ¦3.2.2 ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦3.2.3 ¦Район ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦3.2.4 ¦Город ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦3.2.5 ¦Населенный пункт ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦3.2.6 ¦Улица (проспект, переулок и др.)¦ ¦
¦ +------+------------------------T-------+-----------------T-----------------------+
¦ ¦3.2.7 ¦Номер дома (владение) ¦3.2.8 Корпус (строение) ¦3.2.9 Квартира (офис) ¦
+-----+------+------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ 3.3 ¦Контактный телефон: ¦
¦ +----------T-T-T-T-T-T---------------T-T-T-T-T-T-T-T------------T-T-T-T-T-T-T-T---+
¦ ¦3.3.1 Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3.3.2 Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3.3.3 Факс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------+-+-+-+-+-+---------------+-+-+-+-+-+-+-+------------+-+-+-+-+-+-+-+---+
¦ 3.4 ¦Адрес сайта в сети Интернет: ____________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Электронная почта: ______________________________________________________________¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 4 ¦Сведения о руководителе исполнительного органа некоммерческой организации ¦
+-----+----------------------------T-------------------------T--------------------------+
¦ 4.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+-------------------------+--------------------------+
¦ ¦4.1.1 Фамилия ¦ 4.1.2 Имя ¦ 4.1.3 Отчество ¦
¦ +----------------------------+-T-----------------------+--------------------------+
¦ ¦4.1.4 Индивидуальный номер +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦налогоплательщика (ИНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-----+------------------------------+----------------T---------------------------------+
¦ 4.2 ¦4.2.1 Вид документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
+-----+-------------------------T---------------------+-----T---------------------------+
¦ ¦4.2.2 Серия ¦4.2.3 Номер ¦4.2.4 Дата выдачи ¦
¦ +-------------------------+---------------------------+---------------------------+
¦ ¦4.2.5 Кем выдан ¦
¦ +------------------------T--T--T--T--T--T--T--T-----------------------------------+
¦ ¦4.2.6 Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--+--+--+--+--+--+--+-----------------------------------+
¦ 4.3 ¦Адрес места жительства в Российской Федерации ¦
¦ +------T--------------------------------T-T-T-T-T-T-T-----------------------------+
¦ ¦4.3.1 ¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-+-+-+-+-+-+-----------------------------+
¦ ¦4.3.2 ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦4.3.3 ¦Район ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦4.3.4 ¦Город ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦4.3.5 ¦Населенный пункт ¦ ¦
¦ +------+--------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦4.3.6 ¦Улица (проспект, переулок и др.)¦ ¦
¦ +------+------------------------T-------+-----------------T-----------------------+
¦ ¦4.3.7 ¦Номер дома (владение) ¦4.3.8 Корпус (строение) ¦4.3.9 Квартира (офис) ¦
+-----+------+------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ 4.4 ¦Контактный телефон: ¦
+-----+----------T-T-T-T-T-T---------------T-T-T-T-T-T-T-T------------T-T-T-T-T-T-T-T---+
¦ ¦4.4.1 Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4.4.2 Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4.4.3 Факс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------+-+-+-+-+-+---------------+-+-+-+-+-+-+-+------------+-+-+-+-+-+-+-+---+
¦ 5 ¦Количество членов организации ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 5.1 ¦Юридических лиц __________________ (перечень и сведения указываются в приложении)¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 5.2 ¦Индивидуальных предпринимателей __ (перечень и сведения указываются в приложении)¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 6 ¦Сведения о размере взносов в компенсационный фонд, а также страховой суммы, ¦
¦ ¦указанные в учредительных документах ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 6.1 ¦Компенсационный фонд составляет _________ рублей. ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 6.2 ¦Размер страховой суммы составляет _________ рублей. ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ 7 ¦Заявляемая сфера деятельности (перечень видов работ, которые оказывают влияние на¦
¦ ¦безопасность объектов капитального строительства, указывается в приложении к ¦
¦ ¦настоящему заявлению в зависимости от заявленной сферы деятельности, каждый лист ¦
¦ ¦приложения заверяется подписью руководителя исполнительного органа организации) ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ------¬ ¦
¦ 7.1 ¦ ¦ ¦ инженерные изыскания ¦
¦ ¦ L------ ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ------¬ ¦
¦ 7.2 ¦ ¦ ¦ подготовка проектной документации ¦
¦ ¦ L------ ¦
+-----+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ------¬ ¦
¦ 7.3 ¦ ¦ ¦ осуществление строительства, реконструкции, капитального ремонта ¦
¦ ¦ L------ ¦
L-----+----------------------------------------------------------------------------------
Приложения: 1) опись документов на ___ л.;
2) документы согласно описи на ___ л.;
3) сведения в государственный реестр саморегулируемых организаций и
перечень членов организации на электронном носителе на ___ л.;
4) перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность
объектов капитального строительства, в зависимости от заявленной сферы
деятельности на ___ л.
_____________________________________
(Должность руководителя
_____________________________________ ___________ _______________________
исполнительного органа организации) (подпись) (Расшифровка подписи)
МП
"__" _______________ 20__ г.
