Акт осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)
Приложение N 6 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок
Образец
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ ____________________________________
Наименование организации
(собственник)
_____________________________________ ____________________________________
Должность лица, утвердившего акт Должность, Ф.И.О. руководителя
осмотра (владельца)
_________________ /_________________/ ____________________________________
Подпись Ф.И.О. Юридический адрес, фактический
адрес, телефон
"__" ________________________ 20__ г. ИНН ________________________________
М.П.
АКТ
ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ
N __________________ от "__" ______________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование электроустановки, почтовый адрес)
Акт составлен
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., N телефона)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявитель), технического руководителя или
ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
энергоустановок
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____________________ 20__ г. проведена проверка технической,
исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр
технического состояния ____________________________________________________
(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:
Назначение тепловых сетей _____________________________________________
Характеристика тепловых сетей:
Протяженность, м ______________________________________________________
Диаметр, мм ___________________________________________________________
Вид прокладки _________________________________________________________
Точка присоединения ___________________________________________________
Назначение здания, где вводится система теплопотребления ______________
Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Теплоснабжающая организация ___________________________________________
1. Проект системы теплопотребления разработан _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
N ____________ от __ _________ 20__ г. по ТУ ______ за N ______________
от __ __________ 200_ г. на тепловую нагрузку _______________ Гкал/час.
3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N __________________
от __ __________ 20__ г.
4. Разрешение на допуск в эксплуатацию на период проведения ПНР
(пробных пусков) N ___________ от __ _________ 20__ г.
5. Проектные тепловые нагрузки
-----T-----------------------T-----------------T-----------T--------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Вид нагрузки, ¦ Количество¦ Единица ¦
¦п/п ¦ ¦ потребление ¦ ¦ измерения ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 1 ¦Отопление ¦ Макс. ¦ ¦ Гкал/ч ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 2 ¦Вентиляция ¦ Макс. ¦ ¦ Гкал/ч ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 3 ¦Кондиционирование ¦ Макс. ¦ ¦ Гкал/ч ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 4 ¦Технологические нужды ¦ Макс. ¦ ¦ Гкал/ч ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 5 ¦Горячее водоснабжение ¦ Макс. ¦ ¦ Гкал/ч ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ Гкал/ч ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 6 ¦Горячее водоснабжение ¦ Ср. суточн. ¦ ¦ Гкал/ч ¦
L----+-----------------------+-----------------+-----------+---------------
6. Характеристика теплоносителя в точке присоединения к источнику
тепловой энергии
---------------T----------------------T---------------------T--------------¬
¦ Наименование ¦ Располагаемый напор, ¦Температурный режим, ¦ Статическое ¦
¦ теплоносителя¦ атм. ¦ °C ¦давление, атм.¦
¦ (вода, пар) +------T-----T---------+-----T------T--------+--------------+
¦ ¦ P1 ¦ P2 ¦ ДЕЛЬТА P¦ T1 ¦ T2 ¦ДЕЛЬТА T¦ H ¦
+--------------+------+-----+---------+-----+------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------+-----+---------+-----+------+--------+---------------
7. Техническая документация:
7.1. Справка о выполнении технических условий от __ ___________ 20__ г.
N ___________________
7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от __ ________
20__ г. N ______________
7.3. Акты:
гидравлических испытаний оборудования:
отопления от __ ___________ 20__ г.
вентиляции от __ ___________ 20__ г.
ГВС от __ ___________ 20__ г.
технические нужды от __ ___________ 20__ г.
теплового пункта от __ ___________ 20__ г.
тепловой сети от __ ___________ 20__ г.
промывки тепловой сети от __ ___________ 20__ г.
учет тепловой энергии _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(N согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расход теплоносителя,
допуск в эксплуатацию приборов учета)
7.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной
ответственности между _____________________________________________________
(наименование организаций, даты и номера актов)
7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок N ___________
от __ ___________ 20__ г.
7.7. Отчетная документация по проведению пусконаладочных работ в
составе:
7.7.1. Отчет по проведению ПНР от _____________________________________
7.7.2. Энергетический паспорт здания от __ _____________ 20__ г.
8. Организация эксплуатации:
8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________
___________________________________________________________________________
(название предприятия, организации)
по договору N _________ от __ _____________ 20__ г.
Акт приема-передачи тепловых энергоустановок на эксплуатацию между
собственником и эксплуатирующей организацией N ____________________________
8.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную
эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от заказчика назначен приказом N ______ от __ _________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________
от __ ____________ 20__ г.);
от подрядчика назначен приказом N ________ от __ ________ 20__ г.,
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________
от __ ___________ 20__ г.).
8.3. Достаточность по количеству и квалификации теплотехнического
персонала _________________________________________________________________
8.4. Наличие технической документации (да, нет):
технический паспорт на тепловые сети __________________________________
технический паспорт на тепловую (теплопотребляющую) энергоустановку
___________________________________________________________________________
утвержденная принципиальная тепловая схема ____________________________
должностные инструкции ________________________________________________
инструкции по эксплуатации ____________________________________________
списки лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных переключений и
др. _______________________________________________________________________
8.5. Наличие технологической документации _____________________________
8.6. Наличие технологической оснастки и инструмента для эксплуатации
тепловой энергоустановки __________________________________________________
8.7. Состояние защитных средств, их достаточность _____________________
8.8. Наличие средств пожаротушения ____________________________________
8.9. Наличие журналов (да, нет):
оперативного ________________________________;
инструктажей персонала ______________________;
проверки знаний _____________________________;
учета защитных средств ______________________;
учета выдачи нарядов-допусков _______________;
технических освидетельствований _____________.
8.10. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам):
тепловые сети ____________________________________________
тепловые пункты __________________________________________
системы отопления ________________________________________
системы вентиляции, кондиционирования ____________________
системы горячего водоснабжения ___________________________
системы сбора и возврата конденсата ______________________
8.11. Результаты осмотра тепловой энергоустановки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.12. Тепловая энергоустановка по адресу ______________________________
отвечает (не отвечает) установленным техническим требованиям и может
быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию.
___________________________________________________________________________
Акт действителен до "__" ____________ 20__ г.
Если в течение указанного срока тепловая установка не будет подключена
к сети, ее осмотр осуществляется повторно.
Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /_____________________/____________/
(Подпись, штамп) (Ф.И.О.)
Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/
(Подпись, штамп) (Ф.И.О.)
