Форма протокола об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица за нарушение требований промышленной безопасности при изготовлении технических устройств и их применении на взрывопожароопасных производствах и объектах
Приложение N 3 к Инструкции о порядке осуществления надзора и контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при изготовлении технических устройств и их применении на взрывопожароопасных, специальных и химически опасных производствах и объектах
ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
В ОТНОШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА
Герб РФ
Федеральная служба по экологическому, технологическому
и атомному надзору
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа)
ПРОТОКОЛ N ________
об административном правонарушении в отношении физического
(юридического) лица
"__" _________________ 200_ г. _____________________________
(дата составления (место составления протокола)
протокола)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, ________________________________________
(место, время и событие административного
___________________________________________________________________________
правонарушения, статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое
нарушение излагается по пунктам 1, 2, 3 ... и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
что является административным правонарушением, ответственность за которое
предусмотрена ______________________________ Кодекса РФ об административных
(N статьи, статей)
правонарушениях.
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
(гражданине, должностном лице):
Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ________________
Место работы, должность _______________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей -
___________________________________________________________________________
N и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Семейное положение, кол-во Ежемесячный
иждивенцев _________ доход ___________________
Ранее к административной
ответственности по ст. _________ КоАП РФ ___________________
(не привлекался,
привлекался, когда)
Указанные сведения
подтверждаю ________________________________________________
(подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении)
Сведения о лице в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
(юридическом лице) ________________________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический адрес,
___________________________________________________________________________
ИНН, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,
___________________________________________________________________________
подтверждающий полномочия законного представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее к административной
ответственности по ст. _____________ КоАП РФ ________________________
(не привлекался,
привлекался, когда)
Потерпевшие от правонарушения свидетели (если имеются):
(нужное подчеркнуть)
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место жительства)
Документ, удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,
юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)
которым разъяснены права и обязанности,
предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ___________________
(фамилия, инициалы,
Протокол составлен в присутствии подпись, дата)
защитника (адвоката), представителя
(нужное подчеркнуть) ___________________
(фамилия, инициалы,
место работы)
___________________________________________________________________________
(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))
которому разъяснены права,
предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ __________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со всеми
материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять
ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника,
обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права,
предусмотренные Кодексом, и положения ст. 51 Конституции РФ, согласно
которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего
супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об
___________________________________________________________________________
административном правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении (физического лица, законного представителя юридического
лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, для
представителя - N и дата доверенности)
______________________________________
Замечания по протоколу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые
для разрешения дела _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________ ______________________________________
(подпись должностного лица, (фамилия, инициалы, подпись,
составившего протокол физического лица
____________________________________ ______________________________________
с указанием должности, фамилии, (законного представителя
инициалов, даты) юридического лица), дата)
Протокол подписать отказался ______________________________________________
(делается отметка должностным лицом, составившим протокол, в случае
отказа от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении)
Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):
1. __________________________________ 2. __________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата) (фамилия, инициалы, подпись, дата)
К протоколу прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Копию протокола об административном правонарушении получил ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
"__" _________________ 200_ г.
