Акт осмотра котельной (образец)
Приложение N 5 к Порядку организации работ по выдаче азрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок
Образец
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ ____________________________________
Наименование организации
(собственник)
_____________________________________ ____________________________________
Должность лица, утвердившего акт Должность, Ф.И.О. руководителя,
осмотра (владельца)
_________________ /_________________/ ____________________________________
Подпись Ф.И.О. Юридический адрес, фактический
адрес, телефон
"__" ________________________ 20__ г. ИНН ________________________________
М.П.
АКТ
ОСМОТРА КОТЕЛЬНОЙ
N _________ от "__" ___________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, почтовый адрес)
Акт составлен
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., N телефона)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или
ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
энергоустановок
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____ 20__ г. проведена проверка технической, исполнительной,
пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического
состояния _________________________________________________________________
(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
Наименование котельной: ___________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Категорийность котельной: _________________________________________________
Регистрационный N _________________________________________________________
Назначение котельной установки (котельной): _______________________________
1. Состав и характеристика оборудования котельной:
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
------------------------------T--------------------T----------------------¬
¦ Наименование ¦ Единица измерения ¦ Величина (количество)¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Установленная мощность ¦ Гкал/час (МВт) ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Подключенная нагрузка ¦ Гкал/час (МВт) ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Топливо основное/резервное ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Теплоноситель ¦ Вода/пар ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦ХВО ¦Тип: _______________¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Деаэратор ¦Тип: _______________¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦БАГВ ¦ м3 ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Подогреватели (сетевые, ГВС) ¦Тип ________________¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Мазутный бак (бак запаса ДТ) ¦ м3 ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Другое оборудование ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+--------------------+-----------------------
1.2. Характеристика установленных котлов
-----T----T----T-------T-------T---------T-------T-------T--------T-------¬
¦Пор.¦Тип ¦За- ¦Завод- ¦Тепло- ¦Установ- ¦Давле- ¦Темпе- ¦КПД при ¦КПД при¦
¦ N ¦кот-¦вод.¦изго- ¦носи- ¦ленная ¦ние па-¦ратура ¦работе ¦работе ¦
¦ ¦ла ¦N ¦тови- ¦тель ¦мощность ¦ра ¦пара ¦на ос- ¦на ре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦тель ¦(вода ¦(Гкал/ ¦(воды) ¦(воды),¦новном ¦зервном¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦/пар) ¦час) ¦(МПа) ¦°C ¦топливе,¦топли- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦% ¦ве, % ¦
+----+----+----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+-------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+-------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----+----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+--------
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или
теплопотребляющие установки:
--------------T---------------------T------------------T------------------¬
¦Наименование ¦ Давление ¦ Температурный ¦ Расход, тонн/час ¦
¦теплоносителя¦ теплоносителя, МПа ¦ график, °C ¦ ¦
+-------------+---------T-----------+--------T---------+--------T---------+
¦ ¦ P1 ¦ P2 ¦ T1 ¦ T2 ¦ G1 ¦ G2 ¦
+-------------+---------+-----------+--------+---------+--------+---------+
¦ Вода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+-----------+--------+---------+--------+---------+
¦ Пар ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------------------+------------------+------------------+
¦ Возврат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ конденсанта ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---------------------+------------------+-------------------
2. Техническая документация.
2.1. Отменен.
2.2. Проект котельной разработан __________________________________________
рег. N ____________, срок действия до __ __________ 20__ г. по Техническому
заданию, выданному ____________ за N __________ от __ __________ 20__ г. на
установленную мощность _____________ Гкал/час.
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение N ______ от __ __________ 20__ г.
заключение органа оценки соответствия N ______ от __ __________ 20__ г.
2.4. Топливный режим выдан: ______________ N _______ от __ ________ 20__ г.
2.5. Монтажные работы выполнены _________________ Лицензия ________, рег. N
__________________, срок действия до __ __________ 20__ г.
2.6. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к
допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.7. Акт приемки работ по проведению ПНР оборудования котельной
пусконаладочной организацией __________ от __ ________ 20__ г. N __________
2.8. Разрешение на допуск электроустановок котельной от __ ________ 20__ г.
N _______________
2.9. Акты приемки приборов учета:
- топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N ___________________
от __ ______ 20__ г.
- теплоносителя N ___________ от __ _________ 20__ г.
2.10. Акты технического освидетельствования оборудования котельной, в том
числе проверки на прочность и плотность, N _________ от __ ________ 20__ г.
2.11. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной
ответственности между предприятием, владельцем котельной (производственными
подразделениями и службами) и сторонними организациями:
- вода N ________ от __ __________ 20__ г. ________________________________
- топливо N ______ от __ ____________ 20__ г. _____________________________
- теплоноситель N ____________ от __ ________ 20__ г. _____________________
2.12. Акт приемки газопроводов и газоиспользующей установки для
проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
2.13. Разрешение на эксплуатацию технического устройства (котла,
трубопровода, сосуда, работающего под давлением), оформленное записью в
паспорте технического устройства инспектором котлонадзора (для технических
устройств, не подлежащих регистрации, - лицом, ответственным за исправное
состояние, безопасное действие сосудов, работающих под давлением) _________
_______________ N ______________ от __ ____________ 20__ г.
3. Организация эксплуатации.
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ________,
Лицензия ______, рег. N ______ от __ ______________ 20__ г. Договор N _____
от __ _________ 20__ г.
3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию
тепловых энергоустановок:
от заказчика - __________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,
который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от ________ г. N _____);
от подрядчика - _________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,
который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от __ __________ 20__ г.
N _____________).
3.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно
утвержденному положению N ________ от __ ________ 20__ г. об энергослужбе:
Штат: ____________; факт __________.
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ________________________
3.5. Наличие оперативно-технической документации (да, нет и оценка качества
ведения):
перечень необходимых инструкций, схем положений утвержден от
__ ______ 20__ г.;
утвержденной принципиальной тепловой схемы: по перечню/факт
__________________________________________________________________________;
должностных инструкций: по перечню/факт _________________________;
инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования
котельной: по перечню/факт ______________________________________;
противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ: по перечню/факт _______;
списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом
(распоряжением) N ___________ утв. от __ ________ 20__ г.;
перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом N ____________
от __ _________ 20__ г.;
бланков нарядов-допусков: ______________________________________;
списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом
(распоряжением) N ___________ от __ ___________ 20__ г.
3.6. Наличие журналов (да, нет и оценка качества ведения):
оперативного __________________________________________________________
распоряжений __________________________________________________________
инструктажей персонала ________________________________________________
проверки знаний _______________________________________________________
учета защитных средств ________________________________________________
учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________
учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________
заявок на вывод оборудования из работы ________________________________
учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________
журнал учета состояния КИПиА __________________________________________
журнал учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и
конденсата ________________________________________________________________
журнал учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых)
системах теплопотребления _________________________________________________
4. Основное оборудование котельной по спецификации N ___________ (соотв./не
соответствует) ____________________________________________________________
5. Вспомогательное оборудование котельной по спецификации N _______________
(соотв./не соответствует) _________________________________________________
6. Результаты осмотра котельной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Котельная, основное и вспомогательное теплотехническое оборудование
котельной ____________________ по адресу: ________________________ отвечает
(не отвечает) установленным техническим требованиям и может быть допущена
(не может быть допущена) в эксплуатацию ___________________________________
Акт действителен до "__" ________________ 20__ г.
Если в течение указанного срока котельная не будет подключена к сети,
ее осмотр осуществляется повторно.
Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /__________________/_______________/
(подпись, штамп) (Ф.И.О.)
Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/
(подпись, штамп) (Ф.И.О.)
