Форма акта-предписания проверки соискателя лицензии на производство маркшейдерских работ (образец)
Приложение N 6 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
_______________________________________________
Наименование территориального (лицензирующего)
органа
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N _______
"__" ___________ 200_ г. г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель:
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
1. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
при участии ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в присутствии ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", приказа
(распоряжения) руководителя
__________________________________________________________________
от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.
по "__" ____________ 200_ г. провела оценку возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий при
осуществлении ____________________________________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(или индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(адрес места нахождения)
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
При этом установлено:
----T-------------------------------------------T----------------¬
¦ N ¦Наименование установленных фактов нарушений¦Сроки устранения¦
¦п/п¦ и пункт нормативного правового акта, ¦ нарушений ¦
¦ ¦ требования которого нарушены ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦3. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦4. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦5. ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------------------+-----------------
Выводы и предложения по результатам проверки: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: на _____ л.
Председатель комиссии: ___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
подпись, дата)
Подписи членов комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
__________________________________________________________________
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
представителя соискателя лицензии)
Особое мнение представителя соискателя лицензии: _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался: _
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
