Справка-представление на аттестуемого специалиста организации, поднадзорной Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору

ОБРАЗЕЦ СПРАВКИ-ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

СО СВЕДЕНИЯМИ ОБ АТТЕСТУЕМОМ СПЕЦИАЛИСТЕ

                        В секретариат ____________________________

                            (наименование аттестационной комиссии)

                             аттестационной комиссии Ростехнадзора

                      СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                   НА АТТЕСТУЕМОГО СПЕЦИАЛИСТА

--------------------------------------T-----------------T--------¬

¦1. Фамилия                           ¦                 ¦  ФОТО  ¦

+-------------------------------------+-----------------+  3 х 4 ¦

¦   Имя                               ¦                 ¦        ¦

+-------------------------------------+-----------------+        ¦

¦   Отчество                          ¦                 ¦        ¦

+-------------------------------------+-----------------+        ¦

¦2. Домашний адрес, телефон,          ¦                 ¦        ¦

¦e-mail                               ¦                 ¦        ¦

+-------------------------------------+-----------------+--------+

¦3. Данные документа,                 ¦                          ¦

¦удостоверяющего личность             ¦                          ¦

+-------------------------------------+--------------------------+

¦4. Образование, когда и какие учебные¦                          ¦

¦заведения окончил, номера дипломов   ¦                          ¦

¦Специальность по диплому             ¦                          ¦

¦Квалификация по диплому              ¦                          ¦

+-------------------------------------+--------------------------+

¦5. Ученая степень, ученое звание,    ¦                          ¦

¦когда присвоены, номера дипломов     ¦                          ¦

+-------------------------------------+--------------------------+

¦6. Сведения о предыдущей(их)         ¦                          ¦

¦аттестации(ях), наличии других       ¦                          ¦

¦удостоверений (сертификатов)         ¦                          ¦

L-------------------------------------+---------------------------

 7. Сведения о трудовой деятельности за последние 5 лет

------------T-----T-----------------------------T----------------¬

¦Месяц и год¦Месяц¦    Должность с указанием    ¦ Местонахождение¦

¦поступления¦и год¦  учреждения, организации,   ¦  организации   ¦

¦           ¦ухода¦ предприятия (независимо от  ¦(город, область,¦

¦           ¦     ¦собственности и ведомственной¦   населенный   ¦

¦           ¦     ¦       принадлежности)       ¦      пункт)    ¦

+-----------+-----+-----------------------------+----------------+

+-----------+-----+-----------------------------+----------------+

+-----------+-----+-----------------------------+----------------+

L-----------+-----+-----------------------------+-----------------

Руководитель организации __________________ /____________________/

"__" _____________ 200_ г.

М.П.