Документы по планированию отбора проб воздуха и извещению о результатах анализа этих проб. Образец формы "Акта-наряда на отбор проб воздуха и замер параметров микроклимата" (обязательная форма)
Приложение N 3 к Приказу Ростехнадзора от 15.02.2006 N 110
(обязательное)
2. ОБРАЗЕЦ ФОРМЫ "АКТА-НАРЯДА НА ОТБОР ПРОБ ВОЗДУХА
И ЗАМЕР ПАРАМЕТРОВ МИКРОКЛИМАТА"
АКТ-НАРЯД N ____
на отбор и анализ проб воздуха и замер параметров микроклимата
________________________________________ ________________________________
(объект строительства) (организация)
Отбор проб разрешил начальник участка ______________ /_____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Отбор произведен пробоотборщиком __________________________________________
(наименование подразделения)
_________________________ и представителем участка ________________________
(должность, (должность,
инициалы, фамилия) инициалы, фамилия)
"__" _________ 200_ г. в __ смену в следующих выработках:
----T------------T------T----------------T-----------------------------------T------¬
¦ N ¦Наименование¦Место ¦ Номер ¦ Замеры ¦Приме-¦
¦п/п¦ выработок ¦отбора+----T----T------+---T---T----T----T----T--T---T--T--+чание ¦
¦ ¦ ¦пробы ¦Ка- ¦Со- ¦Фильт-¦O ,¦CO,¦CO ,¦CH ,¦NO ,¦W,¦ v,¦t,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦меры¦суда¦ра ¦ 2 ¦ % ¦ 2 ¦ 4 ¦ 2 ¦% ¦м/с¦°С¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ % ¦ % ¦ % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12¦13 ¦14¦15¦ 16 ¦
+---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+------+
L---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+-------
Представитель участка _______________ Пробоотборщик _______________
(подпись) (подпись)
Пробы шахтного воздуха в количестве ____________ сданы в лабораторию
"__" ____________ 200_ г. в ____ час._____ мин.
Пробы принял инженер лаборатории _______________
(подпись)
