Перечень членов саморегулируемой организации (приложение к заявлению о включении организации в государственный реестр саморегулируемых организаций (представляется на бумажном и электронном носителе))

               Перечень членов саморегулируемой организации

                    (пункт 7 государственного реестра)

___________________________________________________________________________

                (наименование саморегулируемой организации)

                  а) для индивидуальных предпринимателей

----T------------T-------------T--------T----------T----------T--------T------------------T-----------------------¬

¦ N ¦    Вид     ¦  Перечень   ¦Наимено-¦Идентифи- ¦Государст-¦Номер   ¦ Является ли член ¦   Место жительства,   ¦

¦п/п¦деятельности¦    видов    ¦вание ИП¦кационный ¦венный    ¦лицензии¦ саморегулируемой ¦   контактные данные   ¦

¦   ¦            ¦   работ,    ¦        ¦номер     ¦регистра- ¦на      ¦   организации    ¦   (почтовый индекс,   ¦

¦   ¦            ¦ оказывающих ¦        ¦налогопла-¦ционный   ¦соответ-¦  аффилированным  ¦  субъект Российской   ¦

¦   ¦            ¦ влияние на  ¦        ¦тельщика  ¦номер     ¦ствующий¦лицом по отношению¦Федерации, район, город¦

¦   ¦            ¦безопасность ¦        ¦(ИНН) (при¦          ¦вид     ¦ к другим членам  ¦  (населенный пункт),  ¦

¦   ¦            ¦  объектов   ¦        ¦его       ¦          ¦работ   ¦    данной СРО    ¦   улица (проспект,    ¦

¦   ¦            ¦капитального ¦        ¦наличии)  ¦          ¦        ¦                  ¦переулок и др.) и номер¦

¦   ¦            ¦строительства¦        ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦    дома (владения),   ¦

¦   ¦            ¦             ¦        ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦ корпуса (строения) и  ¦

¦   ¦            ¦             ¦        ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦офиса), телефон, факс, ¦

¦   ¦            ¦             ¦        ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦  адрес сайта в сети   ¦

¦   ¦            ¦             ¦        ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦ Интернет, электронная ¦

¦   ¦            ¦             ¦        ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦          почта        ¦

+---+------------+-------------+--------+----------+----------+--------+------------------+-----------------------+

¦ 1 ¦     2      ¦      3      ¦   4    ¦     5    ¦    6     ¦   7    ¦        8         ¦           9           ¦

+---+------------+-------------+--------+----------+----------+--------+------------------+-----------------------+

¦   ¦            ¦             ¦        ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦                       ¦

L---+------------+-------------+--------+----------+----------+--------+------------------+------------------------

                          б) для юридических лиц

----T------------T-------------T-----------T--------T----------T----------T--------T------------T-------------------¬

¦ N ¦    Вид     ¦  Перечень   ¦Организа-  ¦Полное  ¦Идентифи- ¦Государст-¦Номер   ¦Является ли ¦ Место нахождения, ¦

¦п/п¦деятельности¦    видов    ¦ционно-    ¦наимено-¦кационный ¦венный    ¦лицензии¦член само-  ¦ контактные данные ¦

¦   ¦            ¦   работ,    ¦правовая   ¦вание   ¦номер     ¦регистра- ¦на со-  ¦регулируемой¦ (почтовый индекс, ¦

¦   ¦            ¦ оказывающих ¦форма      ¦органи- ¦налогопла-¦ционный   ¦ответст-¦организации ¦ субъект Российской¦

¦   ¦            ¦ влияние на  ¦организации¦зации   ¦тельщика  ¦номер     ¦вующий  ¦аффилирован-¦ Федерации, район, ¦

¦   ¦            ¦безопасность ¦           ¦        ¦(ИНН)     ¦          ¦вид     ¦ным лицом по¦ город (населенный ¦

¦   ¦            ¦  объектов   ¦           ¦        ¦          ¦          ¦работ   ¦отношению к ¦   пункт), улица   ¦

¦   ¦            ¦капитального ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦другим      ¦(проспект, переулок¦

¦   ¦            ¦строительства¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦членам      ¦и др.) и номер дома¦

¦   ¦            ¦             ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦данной СРО  ¦(владения), корпуса¦

¦   ¦            ¦             ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦            ¦     (строения)    ¦

¦   ¦            ¦             ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦            ¦и офиса), телефон, ¦

¦   ¦            ¦             ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦            ¦факс, адрес сайта в¦

¦   ¦            ¦             ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦            ¦   сети Интернет,  ¦

¦   ¦            ¦             ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦            ¦ электронная почта ¦

+---+------------+-------------+-----------+--------+----------+----------+--------+------------+-------------------+

¦ 1 ¦     2      ¦      3      ¦     4     ¦   5    ¦     6    ¦    7     ¦   8    ¦     9      ¦         10        ¦

+---+------------+-------------+-----------+--------+----------+----------+--------+------------+-------------------+

¦   ¦            ¦             ¦           ¦        ¦          ¦          ¦        ¦            ¦                   ¦

L---+------------+-------------+-----------+--------+----------+----------+--------+------------+--------------------

    Примечание - раздел  3 при подаче заявки  не заполняется.   Сведения  в

данный   раздел    направляются    при    представлении   данных  о  выдаче

членам  саморегулируемой  организации свидетельств о допуске к видам работ,

влияющих на безопасность объектов капитального строительства.

_____________________________________  ___________  _______________________

      (Должность руководителя           (подпись)    (Расшифровка подписи)

 исполнительного органа организации)

                                           МП

"__" ________________ 20__ г.