Образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности
Приложение N 3 к Административному регламенту по лицензированию деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
--------------------¬
¦ Бланк организации ¦ Федеральная служба по экологическому,
¦соискателя лицензии¦ технологическому и атомному надзору
L--------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N
от ____) на осуществление ________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием
критериев отнесения деятельности к лицензируемой и видов надзора)
Заявитель ________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица)
Реквизиты ________________________________________________________
(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и
названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)
Телефон ______________________ Факс ___________________
Данные о регистрации _____________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе ______________________________
Достоверность представленных документов гарантирую.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.
"__" _______________ 200_ г.
____________________________ ________________________________
(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя
организации)
