Образец акта освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения объекта капитального строительства
Приложение N 5 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. N 1128
(ОБРАЗЕЦ)
Объект капитального строительства ________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик __________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -
__________________________________________________________________
для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство _______________________________
(наименование, номер и дата
__________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
__________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей
инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
__________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения: ______________________________
(наименование, номер и дата
__________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования участков сетей
инженерно-технического обеспечения
N ____________________ "__" ______________ 200_ г.
Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной
документации _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
участки сетей инженерно-технического обеспечения _________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения: ______________________________
(должность, фамилия, инициалы)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
__________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
__________________________________________________________________
о представительстве)
__________________________________________________________________
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети
инженерно-технического обеспечения _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей
инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по
проектной документации ___________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа,
__________________________________________________________________
наименование проектной документации, сведения о лицах,
__________________________________________________________________
осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального
строительства к сетям инженерно-технического обеспечения
предоставлены ____________________________________________________
(номер и дата технических условий,
__________________________________________________________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
__________________________________________________________________
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического
обеспечения применены ____________________________________________
(наименование материалов (изделий)
__________________________________________________________________
со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие
__________________________________________________________________
качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние
на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения
__________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов
__________________________________________________________________
их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков
сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним
требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей
инженерно-технического обеспечения _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных
испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного
контроля _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ "__" ________________ 200_ г.
окончания работ "__" ________________ 200_ г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического
обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями
подключения, проектной документацией и техническими регламентами
(нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами
__________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
__________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы
__________________________________________________________________
проектной документации)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной
документации _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство,
выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения,
подлежащие освидетельствованию ___________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения: ______________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц: __________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
