Именная заявка на участие в 4-ом этапе IV летней спартакиады учащихся России 2009 г.

                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

               на участие в 4-ом этапе IV летней спартакиады

                          учащихся России 2009 г.

  Спортивная делегация по _______________________________________________

                          (федеральный округ, г. г. Москва, С.-Петербург)

                      по ____________________________

                                 (вид спорта)

-------T---------T------T----T-------T-----T------T-------T-------T-------¬

¦  N   ¦Фамилия, ¦Дата  ¦Раз-¦Субъект¦Город¦Спор- ¦Спор-  ¦Ф.И.О. ¦Подпись¦

¦ п/п  ¦   имя   ¦рожде-¦ряд ¦федера-¦     ¦тивная¦тивная ¦личного¦врача и¦

¦      ¦         ¦ния   ¦    ¦ции    ¦     ¦школа ¦органи-¦тренера¦печать ¦

¦      ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦зация  ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦1     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦2     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦3     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦4     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦5     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦6     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦7     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦8     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦9     ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦10    ¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦Тренер¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

+------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+-------+

¦Тренер¦         ¦      ¦    ¦       ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦

L------+---------+------+----+-------+-----+------+-------+-------+--------

    Руководитель координационного штаба

     _____________________ (          )

    Официальный руководитель делегации

    ______________________ (          )  Указанные в настоящей заявке _____

                                         спортсменов по состоянию здоровья

        М.П.                             допущены к участию в соревнованиях

                                         Главный врач

                                         врачебно-физкультурного диспансера

                                         _____________________ (          )

                                             печать ВФД

    Допущено к соревнованиям ___ человек

    Руководитель комиссии по

     ____________________ (           )

    допуску участников