Заявка на полет по охране лесов. Форма N 1
Приложение 3 к Инструкции по авиационной охране лесов
Форма N 1
Заказчик ____________________
Руководители ________________
_____________ авиапредприятия
ЗАЯВКА НА ПОЛЕТ
"__" ____________ 199_ г. _________________________
(место подачи заявки)
по выполнению ____________________________________________________
(вид авиационных работ)
согласно договору от "__" ____________ 199_ г. N ________
Цель полета ______________________________________________________
(способ, технология выполнения авиаработ)
В состав экипажа включите ________________________________________
Время вылета ____ час. ____ мин.
МАРШРУТ И ЗАГРУЗКА ВОЗДУШНОГО СУДНА ПО ЭТАПАМ ПОЛЕТА
------------T--------T-----------------------------------T------------¬
¦Аэропорт, ¦Маршрут,¦ Загрузка ¦Примечание. ¦
¦аэродром, ¦ район +---------T-------T-----T-----T-----+Изменения ¦
¦посадочная ¦ работ. ¦количе- ¦груз ¦груз ¦общий¦свой-¦маршрута, ¦
¦площадка ¦ Пункты ¦ство пас-¦внутри ¦ на ¦ вес ¦ства ¦района ра- ¦
¦отправления¦посадки ¦сажиров ¦фюзеля-¦внеш.¦груза¦груза¦бот, загруз-¦
¦и назна- ¦ ¦(чел.) ¦жа (кг)¦подв.¦(кг) ¦к-во ¦ки, свойств ¦
¦чения ¦ ¦ ¦ ¦(кг) ¦ ¦мест ¦груза и т.д.¦
L-----------+--------+---------+-------+-----+-----+-----+-------------
Пассажиры Заказчика (список прилагается) застрахованы и ознакомлены с техникой безопасности.
Аэродромы и посадочные площадки подготовлены согласно требованиям нормативных правовых документов, регулирующих деятельность гражданской авиации.
Опасные грузы по характеру упаковки соответствуют требованиям технических инструкций по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху.
Представитель Заказчика ____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" ___________ 199_ г.
Маршрут согласован. Загрузка соответствует
М.П. заявке. Решение на выполнение полета принял
___________________________________________
(Ф.И.О., КВС, подпись)
"__" _____________ 199_ г.
(Оборотная сторона заявки на полет)
АКТ-ОТЧЕТ
О ВЫПОЛНЕНИИ ЗАЯВКИ НА ПОЛЕТ
ОТ "__" ___________ 199_ Г. N ______
Заявка выполнена "__" _______________ 199__ г. на
вертолете (самолете) ________________ N _____
(тип)
Время вылета ____ ч. ____ мин.
----T-------T----------------------------------------------------T------¬
¦ N ¦Вид ¦ Выполненные объемы работ ¦Приме-¦
¦п/п¦авиа- +---T----T----T--------------------------------T-----+чания.¦
¦ ¦работ ¦гр-¦па- ¦об- ¦ эксплуатационные расстояния ¦налет¦Причи-¦
¦ ¦ ¦уз,¦сс.,¦щий +---------T---------T------------+часов¦ны не-¦
¦ ¦ ¦т ¦чел.¦тон-¦I группа ¦II группа¦вн. подвеска¦ ¦выпол-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наж,+--T------+--T------+-----T------+ ¦нения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦т ¦км¦посад.¦км¦посад.¦ км ¦посад.¦ ¦заявки¦
+---+-------+---+----+----+--+------+--+------+-----+------+-----+------+
¦1. ¦Транс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦портно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦связные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+----+----+--+------+--+------+-----+------+-----+-------
¦ ¦ К оплате¦тонн¦всего, км¦всего, км¦ всего, км ¦ ¦
¦ ¦ Заказчику+----+---------+---------+------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------T---T----+----+---------+---------+------------+-----+
¦2. ¦Специ- ¦ ¦ ¦ ¦К оплате ¦Налет часов по группам¦итого¦
¦ ¦альные ¦ ¦ ¦ ¦Заказчику+----T-----T------T----+ по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦спец.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раб.,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ч ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----+------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+----+----+---------+----+-----+------+----+-----+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Все- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го, ч¦
+---+-------+---+----+----+ +-----+
¦3. ¦Транс- ¦ ¦ ¦ ¦Представитель ¦ ¦
¦ ¦портные¦ ¦ ¦ ¦Заказчика ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+---+----+----- (подпись, Ф.И.О.) L------
М.П.
Командир (пилот) воздушного судна ________________________
(подпись, Ф.И.О.)
