Форма представления к награждению ведомственным почетным знаком отличия "За отличие в службе" Федерального агентства лесного хозяйства

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                     ______________________________________

                                        республика, край, область, город

                                     ______________________________________

                                        федерального значения, автономная

                                           область, автономный округ

                                     ______________________________________

                                      (наименование ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________

   Имя, Отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы

   ________________________________________________________________________

3. Пол _______________ 4. _________________________________________________

                                    (число, месяц, год рождения)

5. Место рождения _________________________________________________________

                  (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                                       село, деревня)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

                         заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли __________________

11. Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

12. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению:

Кандидатура ___________________________________ рекомендована собранием или

советом трудового коллектива ______________________________________________

                                (наименование предприятия, объединения,

___________________________________________________________________________

          учреждения, организации, дата обсуждения, N протокола)

представляется к награждению ______________________________________________

                                             (вид награды)

Руководитель                            Председатель Совета трудового

                                        Коллектива или профкома

_________________________________

 (наименование территориального

             органа)

_________________________________       ___________________________________

            (подпись)                                (подпись)

_________________________________       ___________________________________

              (ФИО)                                    (ФИО)

М.П.                                    М.П.