Форма уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 января 2007 г. N 21
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПРОЖИВАНИЯ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
¦ Отрывная часть бланка уведомления
Руководителю ____________________ о подтверждении проживания иностранного
(наименование ¦ гражданина или лица без гражданства
территориального в Российской Федерации
____________________ ¦
органа ФМС России) ____________________________________________
¦ (фамилия, имя (имена), отчество (при
УВЕДОМЛЕНИЕ наличии) иностранного
о подтверждении проживания иностранного гражданина ¦____________________________________________
или лица без гражданства в Российской Федерации гражданина или лица без гражданства)
¦___________________________________________,
Я, ___________________________________________________________ имеющий документ, удостоверяющий личность,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) ¦____________________________________________
_________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего
иностранного гражданина или лица без гражданства) ¦ личность иностранного
уведомляю ________________________________________________________ ____________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России) ¦ гражданина или лица без гражданства
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю и признаваемого Российской Федерацией
о себе следующие сведения: ¦____________________________________________
1) место проживания ______________________________________________ в этом качестве, серия, номер
(почтовый индекс, адрес места проживания ¦ документа, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________; и (или) вид на жительство, разрешение на
иностранного гражданина или лица без гражданства ¦временное проживание (ненужное зачеркнуть)
в Российской Федерации) ____________________________________________
2) место (места) работы и продолжительность осуществления ¦ (серия и номер документа, когда и каким
трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения территориальным
разрешения на временное проживание или вида на жительство ¦___________________________________________,
(ненужное зачеркнуть) органом ФМС России выдан)
¦подал в ____________________________________
---------------------T-----------------------T-------------------¬ (указывается наименование
¦ Дата (месяц и год) ¦Место работы, должность¦Адрес места работы ¦ ¦ территориального органа
+-------T------------+ ¦ ¦ ____________________________________________
¦ прием ¦ увольнение ¦ ¦ ¦ ¦ ФМС России)
+-------+------------+-----------------------+-------------------+ уведомление о подтверждении своего
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживания в Российской Федерации.
+-------+------------+-----------------------+-------------------+ Уведомление принял _________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (должность, фамилия,
+-------+------------+-----------------------+-------------------+ ____________________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы уполномоченного должностного лица
L-------+------------+-----------------------+-------------------- территориального органа
¦___________________________________________.
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в ФМС России или работника организации
течение очередного года со дня получения разрешения на временное ¦ федеральной почтовой связи)
проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
¦"__" _______ 200_ г. _______________________
------------------------------------T----------------------------¬ (подпись должностного
¦ Государство выезда ¦ Срок пребывания ¦ ¦ лица, принявшего
+-----------------------------------+----------------------------+ уведомление)
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----------------------------
¦
Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении
проживания иностранного гражданина или лица
без гражданства в Российской Федерации
¦
4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения
¦вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином
или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской
¦Федерации)
¦---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Подтверждаемый источник дохода ¦ Размер дохода ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦L--------------------------------+--------------------------------
¦Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и
¦признаваемый Российской Федерацией в этом качестве, ______________
__________________________________________________________________
¦ (наименование документа, номер, серия (при наличии),
_________________________________________________________________;
¦ дата выдачи и кем выдан)
2) разрешение на временное проживание ___________________________;
¦ (номер, серия, дата выдачи
и кем выдано)
¦3) вид на жительство ____________________________________________;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
¦4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему
уведомлению (заполняется только иностранным гражданином или
¦лицом без гражданства, временно проживающим в Российской
Федерации): ______________________________________________________
¦ (наименование документов, номера, серии (при
_________________________________________________________________.
¦ наличии), даты выдачи и кем выданы)
¦ _______________________ _____________________
(подпись иностранного (инициалы, фамилия
¦ гражданина или лица иностранного
без гражданства) гражданина или лица
¦ без гражданства)
Уведомление принял _______________________________________________
¦ (должность, фамилия, инициалы уполномоченного
_________________________________________________________________.
¦ должностного лица территориального органа ФМС России
или работника организации федеральной почтовой связи)
¦
"__" ______ 200_ г. ______________________________
¦ (подпись должностного лица,
принявшего уведомление)
