Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
Приложение N 16 к техническому регламенту о безопасности колесных транспортных средств
(форма)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ
ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
00 АА N 000000
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(наименование, адрес)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
----------------------------------------------------------T---------------¬
¦ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦VIN ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦МАРКА ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦ТИП ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦ШАССИ ¦ ¦
¦(только при использовании шасси другого изготовителя) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦КАТЕГОРИЯ (A, B, C, D, E) <1> ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦ГОД ВЫПУСКА ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ (при наличии) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) (при наличии) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦НОМЕР КУЗОВА (при наличии) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦ЦВЕТ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦ПАСПОРТ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (серия, номер, дата ¦ ¦
¦выдачи) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, ¦ ¦
¦дата выдачи) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, ¦ ¦
¦имя, отчество или наименование организации, адрес места ¦ ¦
¦жительства или юридический адрес) ¦ ¦
L---------------------------------------------------------+----------------
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
--------------------------------------------------T-----------------------¬
¦Колесная формула/ведущие колеса ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Схема компоновки транспортного средства ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Тип кузова/количество дверей (для категории M ) ¦ ¦
¦ 1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Количество мест спереди/сзади (для категории M ) ¦ ¦
¦ 1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Исполнение загрузочного пространства (для ¦ ¦
¦категории N) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Кабина (для категории N) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Пассажировместимость (для категорий M , M ) ¦ ¦
¦ 2 3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Количество мест для сидения (для категорий M , ¦ ¦
¦ 2 ¦ ¦
¦M , L) ¦ ¦
¦ 3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Рама (для категории L) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Количество осей/колес (для категории O) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Масса транспортного средства ¦ ¦
¦в снаряженном состоянии, кг ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Технически допустимая полная масса ¦ ¦
¦транспортного средства, кг ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Разрешенная полная масса транспортного ¦ ¦
¦средства, кг (для категорий M , N , O) ¦ ¦
¦ 3 3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Габаритные размеры, мм ¦ ¦
¦- длина ¦ ¦
¦- ширина ¦ ¦
¦- высота ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦База, мм ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Колея передних/задних колес, мм ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Двигатель (марка, тип) ¦ ¦
¦- количество и расположение цилиндров ¦ ¦
¦- рабочий объем цилиндров, см3 ¦ ¦
¦- степень сжатия ¦ ¦
¦ -1 ¦ ¦
¦- максимальная мощность, кВт (мин ) ¦ ¦
¦ -1 ¦ ¦
¦- максимальный крутящий момент, Hм (мин ) ¦ ¦
¦Топливо ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Система питания (тип) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Система зажигания (тип) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Система выпуска и нейтрализации отработавших ¦ ¦
¦газов ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Трансмиссия (тип) ¦ ¦
¦Сцепление (марка, тип) ¦ ¦
¦Коробка передач (марка, тип) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Подвеска (тип) ¦ ¦
¦- передняя ¦ ¦
¦- задняя ¦ ¦
¦Рулевое управление (марка, тип) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Тормозные системы (тип) ¦ ¦
¦- рабочая ¦ ¦
¦- запасная ¦ ¦
¦- стояночная ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Шины (марка, тип) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Дополнительное оборудование транспортного ¦ ¦
¦средства ¦ ¦
L-------------------------------------------------+------------------------
В соответствии с заключением, выданным
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего
изменения в конструкцию транспортного средства)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или юридический адрес)
В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:
___________________________________________________________________________
(подробно описываются изменения в конструкции (тип и марка устанавливаемых
компонентов, способ монтажа и т.п.; указывается новое назначение
(специализация) транспортного средства)
Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями
соответствует установленным в Российской Федерации требованиям технического
регламента о безопасности колесных транспортных средств.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (возможность использования на дорогах общего
пользования без ограничений или с ограничениями из-за превышения нормативов
по габаритам и осевым массам, возможность использования в качестве
маршрутного транспортного средства и др.)
Дата оформления "__" ___________ 20__ г.
Руководитель территориального подразделения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации _________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
--------------------------------
<1> Примечание: категория транспортного средства указывается по Конвенции о дорожном движении 1968 года.
