Форма протокола согласования цен поставки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств
Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 8 августа 2009 г. N 654
ФОРМА
протокола согласования цен поставки жизненно необходимых
и важнейших лекарственных средств
__________________________________________________________
(поставщик)
__________________________________________________________
(получатель)
----T---------------T-----T--------T--------------------T-------------T----------------T------------¬
¦ N ¦ Торговое ¦Серия¦Произ- ¦ Зарегистрированная ¦ Фактическая ¦Суммарный размер¦ Фактическая¦
¦п/п¦ название, ¦ ¦водитель¦предельная отпускная¦ отпускная ¦ фактической ¦ отпускная ¦
¦ ¦ лекарственная ¦ ¦ ¦ цена производителя ¦ цена ¦оптовой надбавки¦ цена ¦
¦ ¦ форма, ¦ ¦ ¦ <*> ¦производителя¦ организаций ¦ организации¦
¦ ¦ дозировка, ¦ ¦ ¦ ¦ без НДС ¦оптовой торговли¦ оптовой ¦
¦ ¦ количество в ¦ ¦ +------T-------------+(рублей) <**>+------T---------+торговли без¦
¦ ¦потребительской¦ ¦ ¦ в ¦в иностранной¦ ¦в про-¦ в рублях¦НДС (рублей)¦
¦ ¦ упаковке ¦ ¦ ¦рублях¦ валюте ¦ ¦центах¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вид ¦цена в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦валюты¦валюте¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----+--------+------+------+------+-------------+------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
L---+---------------+-----+--------+------+------+------+-------------+------+---------+-------------
________________________ ________ ________________________ ________
(подпись уполномоченного (ф.и.о.) (подпись уполномоченного (ф.и.о.)
лица поставщика) лица получателя)
"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
(дата) (дата)
МП МП
--------------------------------
<*> В случае если предельная отпускная цена на жизненно необходимое и важнейшее лекарственное средство иностранного производителя зарегистрирована в рублях, то она проставляется в графе 5, а если в иностранной валюте (вид валюты и цена указываются в графах 6 и 7 соответственно) - то пересчитывается организацией-импортером в рубли по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату оформления грузовой таможенной декларации и указывается в графе 5.
<**> Фактическая отпускная цена на жизненно необходимое и важнейшее лекарственное средство иностранного производителя указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.
