Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации
Утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 г. N 667-р
(форма)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
-----------¬
¦ ¦
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии¦
1. Фамилия ______________________ ¦ ¦
Имя __________________________ L-----------
Отчество _____________________
--------------------------------T---------------------------------
2. Если изменяли фамилию, имя¦
или отчество, то укажите их, а¦
также когда, где и по какой¦
причине изменяли ¦
--------------------------------+---------------------------------
3. Число, месяц, год и место¦
рождения (село, деревня, город,¦
район, область, край,¦
республика, страна) ¦
--------------------------------+---------------------------------
4. Гражданство (если изменяли,¦
то укажите, когда и по какой¦
причине, если имеете¦
гражданство другого государства¦
- укажите) ¦
--------------------------------+---------------------------------
5. Образование (когда и какие¦
учебные заведения окончили,¦
номера дипломов) ¦
Направление подготовки или¦
специальность по диплому ¦
Квалификация по диплому ¦
--------------------------------+---------------------------------
6. Послевузовское¦
профессиональное образование:¦
аспирантура, адъюнктура,¦
докторантура (наименование¦
образовательного или научного¦
учреждения, год окончания) ¦
Ученая степень, ученое звание¦
(когда присвоены, номера¦
дипломов, аттестатов) ¦
--------------------------------+---------------------------------
7. Какими иностранными языками¦
и языками народов Российской¦
Федерации владеете и в какой¦
степени (читаете и переводите¦
со словарем, читаете и можете¦
объясняться, владеете свободно)¦
--------------------------------+---------------------------------
8. Классный чин федеральной¦
гражданской службы,¦
дипломатический ранг, воинское¦
или специальное звание,¦
классный чин правоохранительной¦
службы, классный чин¦
гражданской службы субъекта¦
Российской Федерации,¦
квалификационный разряд¦
государственной службы,¦
квалификационный разряд или¦
классный чин муниципальной¦
службы (кем и когда присвоены) ¦
--------------------------------+---------------------------------
9. Были ли Вы судимы, когда и¦
за что (заполняется при¦
поступлении на государственную¦
гражданскую службу Российской¦
Федерации) ¦
--------------------------------+---------------------------------
10. Допуск к государственной¦
тайне, оформленный за период¦
работы, службы, учебы, его¦
форма, номер и дата (если¦
имеется) ¦
--------------------------------+---------------------------------
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с
указанием должности и номера воинской части.
------------------------T-----------------------T----------------¬
¦ Месяц и год ¦ Должность ¦ Адрес ¦
+-----------T-----------+с указанием организации¦ организации ¦
¦поступления¦ ухода ¦ ¦ (в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ за границей) ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----------+-----------------------+-----------------
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
--------T--------T-----------T-----------------T-----------------¬
¦Степень¦Фамилия,¦Год, число,¦ Место работы ¦ Домашний адрес ¦
¦родства¦ имя, ¦ месяц ¦ (наименование ¦ (адрес ¦
¦ ¦отчество¦ и место ¦ и адрес ¦ регистрации, ¦
¦ ¦ ¦ рождения ¦ организации), ¦ фактического ¦
¦ ¦ ¦ ¦ должность ¦ проживания) ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+-----------+-----------------+------------------
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное
место жительства в другое государство ____________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени
они проживают за границей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________
__________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________
(серия, номер, кем
и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ________________________________
(серия, номер, кем
и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) _______________________________________
21. ИНН (если имеется) ___________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут
повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность,
поступлении на государственную гражданскую службу Российской
Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий
согласен (согласна).
"__" __________ 20__ г. Подпись _____________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
М.П. службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и воинской
службе.
"__" _________ 20__ г. _______________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)
