Уведомление об отмене документа, удостоверяющего соответствие техническому регламенту о безопасности колесных транспортных средств

(форма)

                     УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТМЕНЕ ДОКУМЕНТА,

                       УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО СООТВЕТСТВИЕ

                          ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГЛАМЕНТУ

               О БЕЗОПАСНОСТИ КОЛЕСНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

            ___________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего соответствие)

                        N _________________ реестра

                 Срок действия с __________ по __________

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ: (полное и сокращенное наименование,   адрес,   номер

окончание срока действия аттестата аккредитации)

В связи с выявленным несоответствием ______________________________________

___________________________________________________________________________

                         (описание несоответствия)

            ___________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего соответствие)

                     НА ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА (ШАССИ)

-------------------------------------------------------T------------------¬

¦МАРКА                                                 ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ                             ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦ТИП                                                   ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦ШАССИ                                                 ¦                  ¦

¦(только при использовании шасси другого изготовителя) ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦МОДИФИКАЦИИ                                           ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦КАТЕГОРИЯ                                             ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС                                   ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦КОД ОКП/ТН ВЭД                                        ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦ЗАЯВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС                                 ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС                              ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ИЗГОТОВИТЕЛЯ И ЕГО АДРЕС                ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦СБОРОЧНЫЙ ЗАВОД И ЕГО АДРЕС                           ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦ПОСТАВЩИК СБОРОЧНЫХ КОМПЛЕКТОВ И ЕГО АДРЕС            ¦                  ¦

L------------------------------------------------------+-------------------

                с "__" ______________________ г. ОТМЕНЕНО.

Руководитель органа по сертификации ____________  _________________________

                                       подпись        инициалы, фамилия

Внесена запись в реестр за N __________________ от _______________

Руководитель _________________________________ _____________ ______________

                 наименование федерального        подпись       инициалы,

               органа исполнительной власти,                     фамилия

                    выполняющего функции

                       компетентного

                  административного органа

                   Российской Федерации в

                  соответствии с Женевским

                   Соглашением 1958 года