Акт о случае профессионального заболевания
Приложение к Положению о расследовании и учете профессиональных заболеваний
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__"______________ год
Печать
АКТ
о случае профессионального заболевания
от "__"__________ года
1. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения ___________________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
юридический адрес)
3. Заключительный диагноз _______________________________________
4. Наименование организации _____________________________________
(полное наименование,
_________________________________________________________________
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства _____________________
6. Профессия, должность _________________________________________
7. Общий стаж работы ____________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии _______________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов _______________________
_________________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
"со слов работающего")
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Дата начала расследования ___________________________________
Комиссией в составе
председателя __________________________________________________ и
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии
_________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________________
проведено расследование случая профессионального заболевания
_________________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
_________________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно -
эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального
заболевания или отравления ______________________________________
_________________________________________________________________
13. Сведения о
трудоспособности ________________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил
_________________________________________________________________
трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
в учреждение государственной службы медико -
социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском
осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _____________________
_________________________________________________________________
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к
врачу - профпатологу) для установления профессионального
заболевания _____________________________________________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,
производстве или (и) профессиональной группе ____________________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и
условиях: _______________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов
_________________________________________________________________
несоблюдения технологических регламентов,
_________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного
_________________________________________________________________
режима эксплуатации технологического оборудования,
_________________________________________________________________
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
_________________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя
_________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
_________________________________________________________________
безопасности, производственной санитарии;
_________________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
_________________________________________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем
_________________________________________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
_________________________________________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты;
_________________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера,
_________________________________________________________________
приводятся сведения из санитарно - гигиенической
_________________________________________________________________
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления
послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены),
однократное воздействие на организм человека вредных
производственных факторов или веществ ___________________________
(указывается
_________________________________________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
_________________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
_________________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
_________________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов
_________________________________________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности
_________________________________________________________________
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
_________________________________________ ________________________
_________________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования
установлено, что настоящее заболевание (отравление) является
профессиональным и возникло в результате
_______________________________________________. Непосредственной
(указываются конкретные обстоятельства
и условия)
причиной заболевания послужило __________________________________
(указывается конкретный вредный
производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно -
эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
_________________________________________________________________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,
правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных
заболеваний или отравлений предлагается:
_________________________________________________________________
23. Прилагаемые материалы расследования
_________________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии:
Ф.И.О., дата
М.П.
