Страховой медицинский полис добровольного страхования граждан
Утвержден Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41
________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
добровольного страхования граждан
По настоящему полису ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________________________
год рождения, пол, место работы, социальное положение,
_____________________________________________________________________
адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного
медицинского страхования граждан от "___"__________ 19__г. N ________
на период действия договора с "___"__________ 19__ г. по
"___"__________ 19__ г. в соответствии с программой добровольного
медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений
прилагаются.
С условиями страхования согласен: _____________________________.
(подпись застрахованного)
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхового агента)
______________________________________ ___________________________
должность (при страховании гражданина (подпись страхового агента)
предприятием,организацией,учреждением)
"__"_______ 199_ г. "__"_______ 199_ г.
М.П. М.П.
