Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан
Утвержден Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41
________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
По настоящему полису _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
год рождения, пол, место работы, социальное положение
______________________________________________________________________
адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного
медицинского страхования граждан от "__"_________________ 19__ г. по
"__"___________ 19__ г. в соответствии с утвержденной программой
обязательного медицинского страхования. Программа и перечень
медицинских учреждений прилагаются к договору.
С условиями страхования согласен: ____________________________________
(подпись застрахованного)
______________________________________________________________________
(полное наименование страхователя)
______________________________
(фамилия, имя, отчество
страхового агента)
___________________________________ _____________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) (подпись страхового агента)
(подпись)
"__"____________ 19__ г. "__"____________ 19__ г.
М.П. М.П.
