Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
Приложение N 3 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
Пенсионный фонд Российской Федерации 119991, Москва, ул. Шаболовка, 4
Угловой штамп
СПРАВКА
по пенсионному делу гражданина, выехавшего
на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации
Пенсионер ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Страна выезда ____________________
(число, месяц, год)
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования __________________________________________________________
Законный представитель _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год
______________________________________________________________________
рождения, вид документа, его номер и дата выдачи)
Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________
______________________________________________________________________
Вид назначенной пенсии и основание назначения (с указанием норм
закона) ______________________________________________________________
Дата назначения пенсии _______________________________________________
(число, месяц, год)
Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом на постоянное жительство
за границу, и дата перевода с одного вида пенсии на другой (при
наличии такого перевода) _____________________________________________
Сведения об инвалидности:
степень ограничения способности к трудовой деятельности (группа
инвалидности)
______________________________________________________________________
дата первоначального установления степени ограничения способности к
трудовой деятельности (группы инвалидности) __________________________
______________________________________________________________________
дата изменения степени ограничения способности к трудовой деятельности
(группы инвалидности) и установленная после изменения степень
ограничения способности к трудовой деятельности (группа инвалидности)
______________________________________________________________________
дата последнего освидетельствования __________________________________
причина установления инвалидности ____________________________________
______________________________________________________________________
срок, на который установлена степень ограничения способности к
трудовой деятельности (группа инвалидности) __________________________
______________________________________________________________________
Сведения об умершем кормильце (при выплате пенсии по случаю потери
кормильца):
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
возраст на дату смерти _______________________________________________
дата смерти __________________________________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о нетрудоспособных членах семьи (иждивенцах): _______________
(количество)
--------------T---------T-----------T-------------T------------------¬
¦Фамилия, имя,¦ Дата ¦ Степень ¦Причина ¦ Срок, на ¦
¦ отчество ¦рождения ¦ родства ¦нетрудоспо- ¦ который ¦
¦ ¦ ¦ ¦собности ¦ установлено ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ иждивенчество ¦
+-------------+---------+-----------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+-----------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+-----------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+-----------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---------+-----------+-------------+-------------------
Сведения о стаже работы (указываются по периодам):
--------T--------T-----------T--------T---------T----------T---------¬
¦ Дата ¦Дата ¦ Условия ¦Источник¦Тип ¦Льготный ¦ Всего ¦
¦начала ¦оконча- ¦ работы ¦сведений¦местно- ¦коэффи- ¦ лет, ¦
¦периода¦ния ¦ ¦ ¦сти <*> ¦циент <*> ¦ месяцев,¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дней ¦
+-------+--------+-----------+--------+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----------+--------+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----------+--------+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----------+--------+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+-----------+--------+---------+----------+----------
--------------------------------
<*> Графа заполняется в случае, если выплате за пределы Российской Федерации подлежит пенсия за периоды до 1 января 2002 г.
общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) __________________________
стаж на соответствующих видах работ __________________________________
страховой стаж _______________________________________________________
стажевый коэффициент _________________________________________________
Сведения о детях (для подсчета общего трудового стажа до 1 января 2002
г., страхового стажа и для назначения досрочной пенсии по старости):
------------------T-----------------T-------------T------------------¬
¦ Фамилия, имя, ¦ Дата рождения ¦ Дата ¦ Период, ¦
¦ отчество ¦ ¦ смерти ¦ учтенный в стаж ¦
+-----------------+-----------------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----------------+-------------+-------------------
Сведения о заработке:
1) для выплаты пенсии за периоды до 1 января 2002 г. (указываются
отдельными суммами по периодам индексации):
----------T----------T-----------T----------------T------------------¬
¦ Дата ¦ Дата ¦Количество ¦ Сумма заработка¦ Сумма заработка ¦
¦начала ¦окончания ¦учитыва- ¦ за указанный ¦ за указанный ¦
¦периода ¦ периода ¦емых ¦ период (без ¦ период (с ¦
¦ ¦ ¦месяцев ¦ коэффициентов ¦ учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦осовременивания)¦ коэффициентов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осовременивания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на 31 декабря ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2001 г.) ¦
+---------+----------+-----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+-----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+-----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+-----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+-----------+----------------+-------------------
общее число учтенных месяцев__________________________________________
среднемесячный заработок за учтенный период: _________________________
без коэффициентов осовременивания ______________________________
с учетом коэффициентов осовременивания _________________________
среднемесячная заработная плата в стране за тот же период ____________
отношение среднемесячного заработка пенсионера к среднемесячной
заработной плате в стране ____________________________________________
индивидуальный коэффициент пенсионера ________________________________
2) для выплаты пенсии за периоды после 1 января 2002 г. (указываются
отдельными суммами за каждый календарный год):
---------------T----------------T---------------T--------------------¬
¦ Дата начала ¦ Дата окончания ¦ Количество ¦ Сумма заработка ¦
¦ периода ¦ периода ¦ месяцев ¦ ¦
+--------------+----------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------+---------------+---------------------
среднемесячный заработок застрахованного лица ________________________
среднемесячная заработная плата в стране за тот же период ____________
отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к
среднемесячной заработной плате в Российской Федерации, учтенное при
исчислении размеров пенсии ___________________________________________
Сведения о периодах работы с отказом от получения пенсии (до 1 января
2002 г.) или от получения страховой части пенсии (после 1 января 2002
г.):
-------------------T-------------------T-----------------------------¬
¦ Дата начала ¦ Дата окончания ¦ Отказ от получения ¦
¦ периода ¦ периода ¦ страховой части трудовой ¦
¦ ¦ ¦ пенсии (полностью или ¦
¦ ¦ ¦ определенной части) ¦
+------------------+-------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------------------+------------------------------
Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации до 1 января
2002 г. (категория граждан, норма закона):
надбавки _____________________________________________________________
повышения ____________________________________________________________
Сведения о пенсионном капитале:
расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _____________________
изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г.:
------------T---------------------------T----------------------------¬
¦ Дата ¦ Причина изменения ¦ Величина пенсионного ¦
¦ ¦ ¦ капитала ¦
+-----------+---------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+---------------------------+-----------------------------
сумма пенсионных накоплений __________________________________________
количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой - пенсии
______________________________________________________________________
Сведения о выплате пенсии за шесть месяцев вперед перед выездом на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
дата представления заявления _________________________________________
дата выплаты пенсии за шесть месяцев вперед __________________________
период, за который произведена выплата пенсии ________________________
размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ________________
общая сумма выплаченной пенсии _______________________________________
Период, за который производилась выплата пенсии на территории
Российской Федерации после выезда на постоянное жительство за границу
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с
учетом выплаты пенсии за шесть месяцев вперед и выплаты пенсии на
территории Российской Федерации после выезда) ________________________
Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской Федерации
______________________________________________________________________
Размеры пенсий, подлежащих переводу за пределы Российской Федерации (с
расшифровкой соответствующих сумм), установленные с момента
прекращения выплаты пенсии в Российской Федерации до настоящего
времени:
а) до 1 января 2002 г. (без компенсационной выплаты)
--------T----------T----------T----------T-------------T-------------¬
¦ Дата ¦ Основной ¦ Вторая ¦ Надбавки ¦ Повышения ¦ Всего к ¦
¦ ¦ размер ¦ пенсия ¦ ¦ ¦ выплате ¦
¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+----------+----------+-------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+----------+----------+-------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+----------+----------+-------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+----------+----------+-------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------+----------+----------+-------------+--------------
б) после 1 января 2002 г.
-------T-----------------------------------T-------------T-----------¬
¦Дата ¦ Трудовая пенсия ¦Пенсия по ¦ Всего к ¦
¦ ¦ ¦государствен-¦ выплате ¦
¦ ¦ ¦ному ¦ ¦
¦ ¦ ¦пенсионному ¦ ¦
¦ ¦ ¦обеспечению ¦ ¦
¦ +-------T---------T----------T------+ ¦ ¦
¦ ¦базовая¦страховая¦накопите- ¦итого ¦ ¦ ¦
¦ ¦часть ¦ часть ¦льная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦часть ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+----------+------+-------------+-----------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+----------+------+-------------+-----------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+----------+------+-------------+-----------¦
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+----------+------+-------------+-----------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+----------+------+-------------+-----------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+---------+----------+------+-------------+------------
Гербовая печать
Руководитель отдела,
управления Пенсионного
фонда Российской Федерации _______________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
