Список пассажиров и других лиц, получивших телесные повреждения при авиационном происшествии. Форма N 3
Приложение к Правилам расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации
Ф. 3
СПИСОК
пассажиров и других лиц, получивших телесные
повреждения при авиационном происшествии
с самолетом (вертолетом) _____________________________________________
(тип, опознавательный знак)
"__"________________ ____ г. в районе
______________________________________________________________________
(место происшествия)
-----T---------T------T----------------T--------T-----------------T------------T-----------------T---------------T-------------¬
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год ¦ Номер ¦Откуда и¦ Профессия, ¦Адрес места ¦ Врачебный ¦ Причина/ ¦ Какие ¦
¦п/п ¦ имя, ¦рожд. ¦авиабилета, где ¦ куда ¦должность, место ¦жительства, ¦диагноз. Степень ¦ источник ¦приняты меры ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ выдан, место, ¦следовал¦ работы, адрес ¦гражданство ¦ телесного ¦ получения ¦ помощи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ занимаемое на ¦ ¦ предприятия ¦ ¦ повреждения ¦ телесного ¦(направлен в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ борту ВС ¦ ¦ (организ.) ¦ ¦ (серьезное, ¦ повреждения ¦ больницу, к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ незначительное) ¦ ¦ месту ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦жительства и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ т.д.) ¦
+----+---------+------+----------------+--------+-----------------+------------+-----------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------+------+----------------+--------+-----------------+------------+-----------------+---------------+--------------
Председатель
административной подкомиссии __________________________
(подпись, инициалы,
фамилия, дата)
--------------------------------
<*> См. п. 1.2 Приложения 10.
