Сертификат происхождения товара, подвергнутого достаточной переработке на территории особой экономической зоны в Калининградской области

---------------------------T-------------------------------------¬

¦1. Отправитель            ¦4. N _______________________________ ¦

¦(наименование и почтовый  ¦                                     ¦

¦адрес)                    ¦              СЕРТИФИКАТ             ¦

¦                          ¦        ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА,        ¦

¦                          ¦                                     ¦

+--------------------------+     подвергнутого достаточной       ¦

¦2. Грузополучатель        ¦  переработке на территории Особой   ¦

¦(наименование и почтовый  ¦        экономической зоны в         ¦

¦адрес)                    ¦      Калининградской области        ¦

¦                          ¦                                     ¦

¦                          ¦Для предоставления в _______________ ¦

¦                          ¦                                     ¦

+--------------------------+-------------------------------------+

¦3. Средства транспорта и  ¦5. Для служебных отметок             ¦

¦маршрут следования        ¦                                     ¦

¦(насколько это известно)  ¦                                     ¦

¦                          ¦                                     ¦

¦                          ¦                                     ¦

+------T--------------T----+----------T-----------T--------------+

¦6. N  ¦7. Количество ¦8. Наименование¦9. Вес     ¦10. Номер и   ¦

¦п/п   ¦мест и вид    ¦товара, марка, ¦брутто/    ¦дата счета-   ¦

¦      ¦упаковки      ¦код по ТН ВЭД  ¦нетто, кг  ¦фактуры       ¦

¦      ¦              ¦               ¦           ¦(проформы)    ¦

+------+--------------+---------------+-----------+--------------+

¦      ¦              ¦               ¦           ¦              ¦

+------+--------------+----T----------+-----------+--------------+

¦11. Удостоверение         ¦12. Декларация заявителя             ¦

¦                          ¦                                     ¦

¦   Настоящим              ¦   Нижеподписавшийся заявляет, что   ¦

¦удостоверяется, что       ¦указанные сведения соответствуют     ¦

¦декларация заявителя      ¦действительности, что все товары     ¦

¦соответствует             ¦подвергнуты достаточной переработке  ¦

¦действительности          ¦на территории Особой экономической   ¦

¦                          ¦зоны в Калининградской области       ¦

¦                          ¦и отвечают критериям достаточной     ¦

¦                          ¦переработки, установленным в         ¦

¦                          ¦отношении таких товаров в            ¦

¦                          ¦соответствии с Федеральным законом   ¦

¦                          ¦"Об Особой экономической зоне в      ¦

¦                          ¦Калининградской области и о          ¦

¦                          ¦внесении изменений в некоторые       ¦

¦                          ¦законодательные акты Российской      ¦

¦                          ¦Федерации" и иными правовыми         ¦

¦                          ¦актами, относящимися к определению   ¦

¦                          ¦происхождения товаров в Особой       ¦

¦                          ¦экономической зоне в                 ¦

¦                          ¦Калининградской области              ¦

¦                          ¦                                     ¦

¦ Подпись   Дата   Печать  ¦     Подпись     Дата     Печать     ¦

L--------------------------+--------------------------------------