Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570
(форма)
Свидетельство
о регистрации страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования
при обязательном медицинском страховании
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Законом
Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" на основании
представленных
__________________________________________________________________
(наименование документов, сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
__________________________________________________________________
(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
заявитель ________________________________________________________
(наименование/фамилия, имя, отчество)
ИНН __________________ КПП ___________________ ОГРН ______________
Место нахождения (место жительства) ______________________________
__________________________________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения _____________________
__________________________________________________________________
(заполняется при наличии обособленного подразделения)
зарегистрирован в качестве страхователя в ________________________
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
Регистрационный номер страхователя:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дата регистрации: "__" ______________ 20__ г.
Наименование и адрес территориального фонда обязательного
медицинского страхования, осуществившего регистрацию страхователя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон территориального фонда обязательного
медицинского страхования _________________________________________
Регистрацию страхователя осуществил ______________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
_____________________ "__" _______________ 20__ г.
(подпись)
Печать территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
осуществившего регистрацию страхователя
