Декларация-сертификат о происхождении товара (рус./англ.). Форма N "А
Декларация-сертификат о происхождении товара (рус./англ.). Форма N "А"
Приложение N 1 к Правилам определения происхождения товаров из развивающихся и наименее развитых стран
-----------------------------------T--------------------------------------¬
¦1. Экспортер ¦N ¦
¦(наименование экспортера, адрес, ¦ ¦
¦страна) ¦ ОБЩАЯ СИСТЕМА ПРЕФЕРЕНЦИЙ ¦
¦ ¦ СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ¦
¦ ¦ ТОВАРА ¦
¦ ¦ (Декларация-сертификат) ¦
¦ ¦ ФОРМА "А" ¦
+----------------------------------+ ¦
¦2. Получатель ¦ Выдан в .................... ¦
¦(наименование импортера, адрес, ¦ (страна) ¦
¦страна) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Смотри пояснения на обороте ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
---------------------------------------T----------------------------------¬
¦3. Средства транспорта и маршрут ¦4. Для официальных отметок ¦
¦следования (насколько известно) ¦ ¦
L--------------------------------------+-----------------------------------
------T--------------T-------------T-------------T------------T-----------¬
¦ 5. ¦ 6. ¦ 7. Номера и ¦8. Критерии ¦ 9. Вес ¦ 10. Номер ¦
¦Номер¦ Обозначение ¦вид упаковок,¦происхождения¦ брутто ¦ и дата ¦
¦ ¦ и количество ¦ описание ¦ (смотри ¦ или другие ¦ счета ¦
¦ ¦ упаковок ¦ товаров ¦ пояснения ¦ данные о ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на обороте) ¦ количестве ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ товара ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------------+-------------+-------------+------------+------------
-----------------------------------T--------------------------------------¬
¦11. Удостоверение ¦12. Декларация экспортера ¦
¦ Настоящим удостоверяется, что ¦ Нижеподписавшийся заявляет, что ¦
¦декларация заявителя соответствует¦вышеуказанные сведения соответствуют ¦
¦действительности ¦действительности, что все товары ¦
¦ ¦произведены в ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦......................................¦
¦ ¦ (страна) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦и что они отвечают требованиям, ¦
¦ ¦применяемым Общей системой ¦
¦ ¦преференций, к данным товарам, ¦
¦ ¦экспортируемым в ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦......................................¦
¦ ¦ (импортирующая страна) ¦
¦ ¦ ¦
¦................................. ¦......................................¦
¦ Место и дата, подпись и печать ¦ Место и дата, подпись ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
-----------------------------------T--------------------------------------¬
¦1. Goods consigned from ¦Reference N ¦
¦(exporter's business name, ¦ ¦
¦address, country) ¦ GENERALIZED SYSTEM OF ¦
¦ ¦ PREFERENCES ¦
¦ ¦ CERTIFICATE OF ORIGIN ¦
¦ ¦ (Combined declaration and ¦
+----------------------------------+ certificate) ¦
¦2. Goods consigned to ¦ FORM A ¦
¦(consignee's name, address, ¦ ¦
¦country) ¦ ¦
¦ ¦Issued in ........................ ¦
¦ ¦ (country) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ See notes overleaf ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
---------------------------------------T----------------------------------¬
¦3. Means of transport and route (as ¦4. For official use ¦
¦far as known) ¦ ¦
L--------------------------------------+-----------------------------------
-------T---------------T--------------T-----------T------------T----------¬
¦ 5. ¦ 6. Marks and ¦7. Number and ¦ 8. Origin ¦ 9. Gross ¦10. Number¦
¦ Item ¦ numbers of ¦ kind of ¦ criterion ¦ weight or ¦ and date ¦
¦number¦ packages ¦ packages; ¦(see notes ¦ other ¦ of ¦
¦ ¦ ¦ description ¦ overleaf) ¦ guantity ¦ invoices ¦
¦ ¦ ¦ of goods ¦ ¦ ¦ ¦
L------+---------------+--------------+-----------+------------+-----------
--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦11. Certification ¦12. Declaration by the exporter ¦
¦It is hereby certified, on the ¦The undersigned hereby declares ¦
¦basis of control carried out, that ¦that the above details and ¦
¦the declaration by the exporter is ¦statements are correct; that all ¦
¦correct. ¦the goods were ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦produced in ...................... ¦
¦ ¦ (country) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦and that they comply with the ¦
¦ ¦origin reguiremeats specified for ¦
¦ ¦those goods in the generalized ¦
¦ ¦system of preferences for goods ¦
¦ ¦exported to ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦...................................¦
¦ ¦ (importing country) ¦
¦ ¦ ¦
¦.....................................¦...................................¦
¦Place and date, signature sad stamp ¦Place SIIQ date, signature of ¦
¦of certifying authority ¦aumonzea signatory ¦
L-------------------------------------+------------------------------------
