Разрешение на экспорт и (или) импорт отдельных видов товаров
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Уполномоченный государственный орган государства - члена ¦
¦ Евразийского экономического сообщества ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦1. Заявитель (наименование, полный ¦2. ¦
¦адрес), код ИНН ¦ ¦
¦ ¦ Разрешение ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦N ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+ на экспорт/импорт ¦
¦3. Покупатель/продавец (наименова- ¦ ¦
¦ние, полный адрес) +----------------------------+
¦ ¦4. Срок действия разрешения ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ до 31/12/ г. ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦5. Страна происхождения ¦7. Контракт ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦от ¦
+-----------------------------------+ ¦
¦6. Страна назначения ¦No. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------T----------------+-T--------------T-----------+
¦8. Код ТН ВЭД ¦9. Единица ¦10. Количество¦11. Статис-¦
¦ ¦ измерения ¦ ¦тическая ¦
¦ ¦ ¦ ¦стоимость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------------+--------------+-----------+
¦12. Наименование товара ¦
¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦13. Заявитель ¦14. Уполномоченный ¦
¦ ¦государственный орган ¦
¦ ¦ ¦
¦Ф.И.О. ¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦ ¦
¦Должность ¦Должность ¦
¦Телефон ¦Телефон ¦
¦Подпись и печать Дата¦Подпись и печать Дата¦
¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----------------------------