Отчет организатора азартных игр в игорной зоне
Приложение N 1 к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр
Отчет организатора азартных игр в игорной зоне
____________________________________________
(наименование игорной зоны)
по состоянию на "__" _________ 200_ г.
Орган управления игорной зоной ___________________________________
(наименование)
Организатор азартных игр ___________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН)
Адрес ___________________________________
(адрес нахождения организатора
азартных игр)
Разрешение на осуществление
деятельности по организации
и проведению азартных игр
в игорной зоне ___________________________________
(номер и дата выдачи)
Стоимость чистых активов
(млн. рублей) ___________________________________
-----------------T-------T------T-------T-------T------------T-----------T-----------T-------------T------------
Наименование и ¦Коли- ¦Коли- ¦Коли- ¦Коли- ¦Численность ¦Количество ¦Количество ¦ Количество ¦Количество
вид игорного за-¦чество ¦чество¦чество ¦чество ¦ работников ¦посетителей¦ объектов, ¦ объектов ¦объектов,
ведения, органи-¦игровых¦игро- ¦касс ¦касс ¦по состоянию¦ игорного ¦ в которых ¦общественного¦в которых
зации, ф.и.о. ¦столов ¦вых ¦тотали-¦букме- ¦на последний¦ заведения ¦оказываются¦ питания ¦проводятся
индивидуального ¦(штук) ¦авто- ¦заторов¦керских¦ день ¦за отчетный¦гостиничные¦ (единиц) ¦зрелищно-
предпринимателя,¦ ¦матов ¦(штук) ¦контор ¦ отчетного ¦ период ¦ услуги ¦ ¦развлека-
адрес (место на-¦ ¦(штук)¦ ¦(штук) ¦ месяца ¦ (человек) ¦ (единиц) ¦ ¦тельные
хождения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (человек) ¦ ¦ ¦ ¦мероприятия
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(единиц)
-----------------+-------+------+-------+-------+------------+-----------+-----------+-------------+------------
Итого ______________________
Руководитель организатора азартных игр ___________ __________
(подпись) М.П. (ф.и.о.)
Главный бухгалтер ___________ __________
(подпись) (ф.и.о.)
____________________________________
(ф.и.о. исполнителя, номер
контактного телефона)
