Окончательный отчет по результатам расследования
Утверждаю
______________________ должность
______________ инициалы, фамилия
___________________________ дата
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
по результатам расследования
______________________________________________________________________
вид авиационного происшествия
______________________________________________________________________
самолета (вертолета)
______________________________________________________________________
(тип, государственный регистрационный опознавательный знак и
принадлежность)
______________________________________________________________________
дата и место авиационного происшествия
Общие сведения
Раздел начинается кратким изложением обстоятельств авиационного происшествия. Приводится название полномочного органа, проводившего расследование авиационного происшествия, состав комиссии по расследованию, уполномоченный представитель (представители), участвующие в расследовании.
Указываются адресаты, которым были направлены уведомления об авиационном происшествии.
1. Фактическая информация
1.1. История полета
Приводится краткое описание, содержащее следующую информацию:
- дата происшествия, тип воздушного судна, государственный регистрационный опознавательный знак, принадлежность воздушного судна и экипажа (авиакомпания и региональное управление);
- номер рейса, выполняемое задание, маршрут полета, количество людей на борту, их гражданство, характер коммерческой загрузки, ее количественные и качественные характеристики;
- последний аэропорт вылета, время вылета (местное или по UTC), намеченный пункт посадки;
- этап полета, на котором произошло происшествие, время (местное или по UTC, день, ночь), метеоусловия (простые, сложные);
- подготовка к полету, описание полета и обстоятельств авиационного происшествия;
- место происшествия относительно легко определяемого географического пункта (широта, долгота), его высота над уровнем моря, краткая характеристика местности.
1.2. Телесные повреждения
Заполняется следующий бланк (цифрами).
------------------------T--------T-----------T-----------------------¬
¦ Телесные повреждения ¦ Экипаж ¦ Пассажиры ¦ Прочие лица ¦
+-----------------------+--------+-----------+-----------------------+
¦Со смертельным исходом ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------+-----------+-----------------------+
¦Серьезные ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------+-----------+-----------------------+
¦Незначительные/ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отсутствуют ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+--------+-----------+------------------------
Приводятся данные о причинах гибели находившихся на борту людей с указанием количества погибших по каждой причине.
Примечание. Телесные повреждения со смертельным исходом включают все смертельные случаи, определенные как прямой результат телесных повреждений, причиненных во время авиационного происшествия. Серьезные телесные повреждения определяются в п. 1.2.2.24 настоящих Правил. Телесные повреждения, не явившиеся причиной смерти и не относящиеся к категории серьезных, считаются незначительными телесными повреждениями.
1.3. Повреждения воздушного судна
Приводится краткое описание повреждения, полученного воздушным судном во время авиационного происшествия (разрушено, существенно повреждено, незначительно повреждено, не повреждено).
1.4. Прочие повреждения
Приводится краткое описание повреждений, причиненных другим объектам, помимо воздушного судна.
1.5. Сведения о личном составе
а) Данные об экипаже.
О каждом из членов экипажа приводятся следующие сведения:
- должность;
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- класс;
- образование общее и специальное (наименование учебных заведений и годы их окончания);
- метеоминимум (для командиров воздушных судов);
- общий налет, налет на данном типе, в данной должности, налет по данному виду работ;
- авиационные происшествия и инциденты в прошлом (если имели место, указать, когда и по какой причине);
- номер, дата выдачи и срок действия свидетельства;
- прохождение обязательных проверок;
- информация о времени работы (в полете и общее рабочее время);
- краткая оценка профессиональной подготовленности экипажа.
б) Данные о персонале наземных служб и УВД (приводятся только в тех случаях, когда авиационное происшествие связано с неправильными действиями этих служб):
- должность;
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- образование общее и специальное (наименование учебных заведений и годы их окончания);
- время работы в данной должности, специальная подготовка, квалификация;
- наличие нарушений в прошлом;
- прохождение медицинского контроля и инструктажа перед заступлением на дежурство;
- последняя проверка теоретических знаний и практических навыков;
- краткая оценка уровня профессиональной подготовки персонала наземных служб.
1.6. Сведения о воздушном судне:
- тип, государственный регистрационный опознавательный знак;
- заводской номер, завод-изготовитель и дата выпуска;
- краткие сведения о летной годности (наличие и срок действия свидетельств о годности к эксплуатации и регистрации);
- ресурс: гарантийный, назначенный, до первого ремонта, межремонтный;
- налет с начала эксплуатации, количество посадок;
- количество ремонтов, ремонтный завод и дата последнего ремонта, налет и количество посадок после последнего ремонта;
- виды последнего периодического и оперативного технического обслуживания;
- количество и тип ГСМ, их кондиционность;
- наличие (или отсутствие) замечаний экипажа по подготовке авиатехники к последнему полету и ее работе, любые неисправности, известные до полета и во время полета, если они имеют отношение к АП;
- сведения о массе и центровке воздушного судна, находились ли они в допустимых пределах;
- краткая оценка соответствия технической эксплуатации воздушного судна установленным требованиям, сведения о технических характеристиках.
Если происшествие связано с нарушением работоспособности двигателей либо других агрегатов, то по этим двигателям (агрегатам) указываются:
- тип, заводской номер, завод-изготовитель, дата выпуска;
- ресурс: гарантийный, назначенный, до первого ремонта, межремонтный;
- наработка с начала эксплуатации, наработка после последнего ремонта, количество ремонтов, ремонтный завод, дата последнего ремонта.
1.7. Метеорологическая информация
Прогнозируемая и фактическая погода на месте авиационного происшествия: условия естественного освещения во время АП, видимость горизонтальная и вертикальная, облачность, наличие осадков, направление и скорость ветра, температура воздуха, точка росы, влажность воздуха, атмосферное давление, наличие опасных метеоявлений, коэффициент сцепления на ВПП.
Краткая оценка метеообеспечения полета, наличие метеоинформации у экипажа.
1.8. Средства навигации, посадки и УВД
Наличие по табелю оснащения, исправность, использование. Случаи отказа или неправильного использования средств навигации, посадки и УВД.
1.9. Средства связи
Информация о средствах авиационной связи, оценка их работоспособности.
1.10. Данные об аэродроме (если авиационное
происшествие произошло в его пределах)
Состояние, вид покрытия, уклоны, длина и ширина ВПП, КПБ, БПБ, расположение препятствий в районе аэродрома, светосигнальное оборудование и т.д.
1.11. Бортовые самописцы
Типы самописцев, установленные на воздушном судне, состояние после обнаружения и полученные с их помощью данные.
1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна
и их расположении на месте происшествия
Общие сведения о месте происшествия и характере разброса элементов конструкции.
В этот раздел может быть включена схема (кроки) места происшествия и ее описание.
1.13. Медицинские сведения и краткие результаты
патолого-анатомических исследований
Краткое описание результатов проведенных исследований и выявленных при этом соответствующих данных.
1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов
экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии
Краткое описание местонахождения экипажа, пассажиров и прочих лиц и полученных ими телесных повреждений.
Приводится следующая медицинская информация, имеющая значение для технических аспектов расследования:
- силы и перегрузки, действовавшие на лиц, находившихся на борту воздушного судна;
- положение воздушного судна в момент столкновения с препятствием;
- связь телесных повреждений с особенностями конструкции кресел, разрушением элементов конструкции воздушного судна, вдыханием дыма и продуктов горения, разгерметизацией.
1.15. Действия аварийно-спасательных
и пожарных команд
Приводятся данные о времени обнаружения места авиационного происшествия, прибытия аварийно-спасательной команды и ее составе, времени эвакуации лиц, находившихся на борту, из воздушного судна. Указываются причины возникновения и характер пожара, время его ликвидации, количество пожарной техники, эффективность аварийно-спасательных работ и систем пожаротушения.
1.16. Испытания и исследования
Приводится краткое описание результатов испытаний и исследований.
1.17. Информация об организациях и административной
деятельности, имеющих отношение к происшествию
Приводится соответствующая информация об организациях и их административной деятельности, имеющих отношение к эксплуатации воздушного судна.
К организациям относятся, например, эксплуатант и владелец воздушного судна, службы УВД, службы эксплуатации аэродромов, метеослужбы и т.п., а также регламентирующие полномочные органы.
Информация может включать сведения об экономическом статусе, структурах, функциях, ресурсах, административной деятельности и нормативных документах организаций.
1.18. Дополнительная информация
Приводится вся фактическая информация, необходимая для обоснования заключения о причинах происшествия и не отраженная в предыдущих разделах акта. При необходимости делаются точные ссылки на другие материалы расследования.
1.19. Новые методы, которые были использованы
при расследовании
В случае использования в ходе расследования каких-либо новых методов излагаются их основные особенности и указываются результаты, а также дается краткое обоснование для их использования.
2. Анализ
Данный раздел является основным разделом Окончательного отчета и должен полностью обосновать заключение о причинах происшествия и рекомендации комиссии.
Раздел должен содержать:
- хронологическое описание событий, имевших место в процессе возникновения и развития особой ситуации, с раскрытием причинно-следственных связей между ними;
- анализ всех выявленных в процессе расследования отклонений в действиях должностных лиц, работе авиатехники, отклонений от норм ее проектирования, изготовления и эксплуатации, недостатков подготовки и обеспечения полета, руководящих документов и т.п. с определением степени влияния этих отклонений на исход полета и обоснованием необходимости разработки профилактических мероприятий по их устранению;
- анализ и обоснование причин возникновения отклонений, оказавших влияние на возникновение и развитие особой ситуации и исход полета.
В анализе должны также приводиться факторы, оказавшие благоприятное воздействие на исход полета или последствия авиационного происшествия.
Вся необходимая для понимания и обоснования анализа фактическая информация включается в текст анализа непосредственно или в качестве приложения к Окончательному отчету. При необходимости даются точные ссылки на другие материалы расследования.
3. Заключение
В произвольной форме приводится формулировка причины (причин) авиационного происшествия с указанием факторов, обусловивших авиационное происшествие.
4. Недостатки, выявленные при расследовании
Указываются все недостатки и нарушения в подготовке и действиях экипажа, персонала служб обеспечения и управления полетом, проектирования, изготовления и технической эксплуатации авиационной техники, недостатки руководящих документов, выявленные в процессе расследования, которые не оказали непосредственного влияния на исход полета, но отрицательно влияют на безопасность полетов в целом.
5. Рекомендации по повышению безопасности полетов
В разделе приводятся рекомендации (без указания исполнителей и сроков выполнения), направленные на устранение выявленных при расследовании недостатков.
Председатель комиссии ___________ (подпись)
Члены комиссии: _________________ (подписи)
К окончательному отчету прикладываются материалы расследования авиационного происшествия.
Материалы располагаются в деле об авиационном происшествии в следующем порядке:
а) Окончательный отчет о расследовании авиационного происшествия;
б) материалы расследования:
- приказ о назначении комиссии по расследованию;
- первоначальное донесение об авиационном происшествии;
- последующее донесение об авиационном происшествии;
- протоколы заседаний комиссии;
- отчеты подкомиссий и их рабочих групп с приложениями;
- отчеты рабочих групп, не входящих в состав подкомиссий, с приложениями;
- результаты специальных исследований и экспертные заключения с приложением соответствующих заданий комиссии по расследованию.
