Анкета на допуск к государственной тайне. Форма N 2
Приложение к Инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне (формы учетной документации)
Форма 2
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ___________________________________ Место
Имя _______________________________________ для
Отчество __________________________________ фотографии
-------------------------------T-------------------------------------¬
¦2. Если изменяли фамилию, ¦ ¦
¦ имя или отчество, то ¦ ¦
¦ укажите их, а также ¦ ¦
¦ когда, где и по какой ¦ ¦
¦ причине изменяли ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦3. Год, число, месяц и ¦ ¦
¦ место рождения (село, ¦ ¦
¦ деревня, город, район, ¦ ¦
¦ область, край, рес- ¦ ¦
¦ публика) ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦4. Гражданство (если ¦ ¦
¦ изменяли, то укажите, ¦ ¦
¦ когда и по какой ¦ ¦
¦ причине) ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦5. Образование (когда и ¦ ¦
¦ какие учебные заведе- ¦ ¦
¦ ния окончили, номера ¦ ¦
¦ дипломов) ¦ ¦
¦ Специальность по ¦ ¦
¦ диплому ¦ ¦
¦ Квалификация по ¦ ¦
¦ диплому ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦6. Ученая степень, ¦ ¦
¦ ученое звание ¦ ¦
¦ (когда присвоены, ¦ ¦
¦ номера дипломов) ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦7. Какими иностранными ¦ ¦
¦ языками и языками ¦ ¦
¦ народов Российской ¦ ¦
¦ Федерации владеете ¦ ¦
¦ и можете объясняться ¦ ¦
¦ (владеете свободно) ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦8. Были ли Вы и Ваши ¦ ¦
¦ близкие родственники ¦ ¦
¦ судимы (когда и за ¦ ¦
¦ что) ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦9. Были ли за границей ¦ ¦
¦ (где, когда и с ¦ ¦
¦ какой целью) ¦ ¦
L------------------------------+--------------------------------------
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>
--------------------------------
<*> Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
--------------T------------------------------------T-----------------¬
¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием предприятия, ¦ Местонахождение ¦
+-------T-----+ учреждения, организации ¦ предприятия, ¦
¦поступ-¦ухода¦ ¦ учреждения, ¦
¦ления ¦ ¦ ¦ организации ¦
L-------+-----+------------------------------------+------------------
--------T-----T------------------------------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+------------------------------------+------------------
11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети), а также муж (жена), в том числе бывшие
--------T-------------T----------T-------------T---------------------¬
¦Степень¦Фамилия, имя,¦Год, место¦Место работы,¦ Адрес места ¦
¦родства¦отчество <*> ¦ рождения ¦ должность ¦ жительства ¦
L-------+-------------+----------+-------------+----------------------
--------T-------------T----------T-------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------------+----------+-------------+----------------------
--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно
проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год
рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они
проживают за границей)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Имеете ли Вы заграничный паспорт ____________________________
______________________________________________________________________
(номер, серия, когда и кем выдан)
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________
______________________________________________________________________
15. Домашний адрес и номер телефона _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________
______________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также другая информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе) __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе
в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в
отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы
безопасности Российской Федерации согласен(на).
"__"_______________ 19__ г. Подпись ______________________
Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе
оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской
службе.
М.П. ____________________________________________________________
(подпись, фамилия работника кадрового аппарата)
"__"_______________ 19__ г.
