Анкета заемщика - должника федерального бюджета
Приложение к перечню документов, прилагаемых заемщиками к заявлению о погашении задолженности перед федеральным бюджетом
АНКЕТА ЗАЕМЩИКА
1. Полное наименование заемщика ______________________________________
2. Сокращенное наименование заемщика _________________________________
3. Код ИНН ___________________________________________________________
4. Юридический адрес _________________________________________________
5. Почтовый адрес ____________________________________________________
6. Телефон ___________________________________________________________
7. Факс ______________________________________________________________
8. Адрес электронной почты ___________________________________________
9. Ф.И.О. руководителя, телефон ______________________________________
10. Ф.И.О. главного бухгалтера (руководителя финансового органа),
телефон ______________________________________________________________
11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)
______________________________________________________________________
12. Задолженность перед федеральным бюджетом по долговому
обязательству от "__" ___________ ____ г. No. _____ (отдельно по
каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательства)
______________________________________________________________________
13. Планируемое погашение задолженности по долговому обязательству
(полное/частичное) ___________________________________________________
14. Наименование и валюта долговых инструментов Российской Федерации,
передаваемых в счет погашения обязательств перед федеральным бюджетом
(отдельно по каждому долговому инструменту)
______________________________________________________________________
Дата составления "__" ___________ ____ г.
Наименование должности __________________ ___________
руководителя ____________________ (Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер _______________ __________________ ___________
(руководитель финансового органа) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
