Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет, о включении периода ухода в страховой стаж
Приложение N 3 к Правилам подсчета и подтверждения страхового стажа для установления трудовых пенсий
В ________________________________
(наименование территориального
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ТРУДОСПОСОБНОГО ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД
ЗА ИНВАЛИДОМ I ГРУППЫ, РЕБЕНКОМ - ИНВАЛИДОМ
В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ЗА ЛИЦОМ,
ДОСТИГШИМ ВОЗРАСТА 80 ЛЕТ
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)_______________________________________________________
(почтовый индекс, адрес)
Дата рождения "___"_______________ г.
Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(вид документа)
серия ____________ номер ________________ кем и когда выдан __________
______________________________________________________________________
в период с "___"____________ ____ г. по "___"___________ ____ г.
осуществлял(а) уход за гражданином __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающим (проживавшим) по адресу __________________________________
_____________________________________________________________________,
(почтовый индекс, адрес)
который в период осуществления ухода являлся инвалидом I группы,
ребенком - инвалидом в возрасте до 18 лет, лицом, достигшим возраста
80 лет (нужное подчеркнуть).
Прошу установить указанный период ухода в целях включения в
страховой стаж в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 11
Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
"___"__________________ 20__ г.
(дата подачи заявления)
____________________________________
(подпись лица, осуществляющего уход)
