Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица
Приложение N 3 к Правилам выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
(форма)
__________________________________
__________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся
ему средств пенсионных накоплений, учтенных
на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии умершего застрахованного лица
_______________________
(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии ____________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
_____________________________ N __________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ________________________________________
(по договору (заявлению) или
по закону - указать нужное)
------------T----------------------------------------------------¬
¦Заполняется¦Степень моего родства с умершим застрахованным лицом¦
¦правопреем-¦ (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦
¦ником по ¦ ¦
¦закону ¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ сын/дочь ¦ ¦ супруг/ ¦ ¦ мать/отец ¦
¦ ¦L-- (в том числе L-- супруга L-- (в том числе ¦
¦ ¦ усыновленные) усыновители) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ брат/сестра ¦ ¦ дедушка/ ¦ ¦ внук/внучка ¦
¦ ¦L-- L-- бабушка L-- ¦
L-----------+-----------------------------------------------------
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
номер квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
----T------------------------------T---------T-------------------¬
¦ ¦ Наименование документа ¦Отметка о¦Подпись сотрудника ¦
¦ ¦ ¦ наличии ¦негосударственного ¦
¦ ¦ ¦ ¦пенсионного фонда, ¦
¦ ¦ ¦ ¦принявшего документ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 1.¦Паспорт (иной документ, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющий личность) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 2.¦Документы, удостоверяющие ¦ ¦ ¦
¦ ¦личность и полномочия ¦ ¦ ¦
¦ ¦законного представителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать вид и реквизиты ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 3.¦Документы, подтверждающие ¦ ¦ ¦
¦ ¦родственные отношения с ¦ ¦ ¦
¦ ¦умершим застрахованным лицом: ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельство о рождении; ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельство о заключении ¦ ¦ ¦
¦ ¦брака; ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельство об усыновлении; ¦ ¦ ¦
¦ ¦иной документ (указать вид и ¦ ¦ ¦
¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 4.¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦
¦ ¦нотариально удостоверенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦полномочие представителя на ¦ ¦ ¦
¦ ¦подачу заявления об отказе от ¦ ¦ ¦
¦ ¦получения причитающихся ¦ ¦ ¦
¦ ¦правопреемнику средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенсионных накоплений, ¦ ¦ ¦
¦ ¦учтенных на пенсионном счете ¦ ¦ ¦
¦ ¦накопительной части трудовой ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенсии умершего ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица, и ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых документов от ¦ ¦ ¦
¦ ¦имени правопреемника (указать ¦ ¦ ¦
¦ ¦вид и реквизиты документа) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 5.¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦
¦ ¦предварительное разрешение ¦ ¦ ¦
¦ ¦органов опеки и попечительства¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществить отказ от получения¦ ¦ ¦
¦ ¦причитающихся правопреемнику ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств пенсионных накоплений,¦ ¦ ¦
¦ ¦учтенных на пенсионном счете ¦ ¦ ¦
¦ ¦накопительной части трудовой ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенсии умершего ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица (указать ¦ ¦ ¦
¦ ¦вид и реквизиты документа) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 6.¦Свидетельство о смерти ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 7.¦Страховое свидетельство ¦ ¦ ¦
¦ ¦обязательного пенсионного ¦ ¦ ¦
¦ ¦страхования умершего ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 8.¦Иной документ, выданный ¦ ¦ ¦
¦ ¦территориальным органом ¦ ¦ ¦
¦ ¦Пенсионного фонда Российской ¦ ¦ ¦
¦ ¦Федерации, в котором указан ¦ ¦ ¦
¦ ¦страховой номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального лицевого счета¦ ¦ ¦
¦ ¦умершего застрахованного лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) (указать вид и ¦ ¦ ¦
¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+---------+--------------------
__________________________________________________________________
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
-----------------T-----------------------------------------------¬
¦Заполняется сот-¦Заявление зарегистрировано в журнале¦
¦рудником негосу-¦регистрации заявлений о выплате средств¦
¦дарственного ¦пенсионных накоплений (об отказе от получения¦
¦пенсионного ¦средств пенсионных накоплений) ¦
¦фонда ¦ "__" ______________ ____ г. N _____ ¦
¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ (должность и подпись сотрудника ¦
¦ ¦ негосударственного пенсионного фонда, ¦
¦ ¦ зарегистрировавшего заявление) ¦
L----------------+------------------------------------------------
-------------------------- Линия отреза --------------------------
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления правопреемника об отказе
от получения средств пенсионных накоплений
N ____________ от __________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
_____________________ ______________________ _____________________
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись
сотрудника негосударственного сотрудника
негосударственного пенсионного фонда, негосударственного
пенсионного фонда, зарегистрировавшего пенсионного фонда,
зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего
заявление) заявление)
М.П.
