Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица
Приложение N 2 к Правилам выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
(форма)
__________________________________
__________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии умершего застрахованного лица
_______________________
(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
_______________________________ N _______________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)
в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ____________________________________
(по договору (заявлению) или
по закону - указать нужное)
------------T----------------------------------------------------¬
¦Заполняется¦Степень моего родства с умершим застрахованным лицом¦
¦правопреем-¦ (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦
¦ником по ¦ ¦
¦закону ¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ сын/дочь ¦ ¦ супруг/ ¦ ¦ мать/отец ¦
¦ ¦L-- (в том числе L-- супруга L-- (в том числе ¦
¦ ¦ усыновленные) усыновители) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ брат/сестра ¦ ¦ дедушка/ ¦ ¦ внук/внучка ¦
¦ ¦L-- L-- бабушка L-- ¦
L-----------+-----------------------------------------------------
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____
__________________________________________________________________
Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в
соответствующем квадрате):
--¬
¦ ¦ наличными денежными средствами из кассы фонда
L--
--¬
¦ ¦ денежным переводом через почтовое отделение связи
L--
--¬
¦ ¦ путем перечисления средств на банковский счет ________________
L--
__________________________________________________________________
(полное наименование банка)
в филиале N ___________________________, корр/сч _________________
БИК __________________________ КПП _______________________________
текущий счет N ___________________________________________________
-------T---------------------------------------------------------¬
¦Запол-¦ Сообщаю о следующих известных мне родственниках¦
¦няется¦умершего застрахованного лица ¦
¦по же-¦(указывается максимально известная заявителю информация о¦
¦ланию ¦следующих родственниках умершего застрахованного лица:¦
¦право-¦дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки,¦
¦преем-¦бабушки, внуки): ¦
¦ником ¦ ¦
¦по за-¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦кону ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦
¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦
¦ ¦Телефон _________________________________________________¦
¦ +---------------------------------------------------------+
¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦
¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦
¦ ¦Телефон _________________________________________________¦
¦ +---------------------------------------------------------+
¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦
¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦
¦ ¦Телефон _________________________________________________¦
¦ +---------------------------------------------------------+
¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦
¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦
¦ ¦Телефон _________________________________________________¦
¦ +---------------------------------------------------------+
¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦
¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦
¦ ¦Телефон _________________________________________________¦
L------+----------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
----T----------------------------T----------T--------------------¬
¦ ¦ Наименование документа ¦Отметка о ¦ Подпись сотрудника ¦
¦ ¦ ¦ наличии ¦ негосударственного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пенсионного фонда, ¦
¦ ¦ ¦ ¦принявшего документ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 1.¦Паспорт (иной документ, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющий личность) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 2.¦Документы, удостоверяющие ¦ ¦ ¦
¦ ¦личность и полномочия ¦ ¦ ¦
¦ ¦законного представителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать вид и реквизиты ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 3.¦Документы, подтверждающие ¦ ¦ ¦
¦ ¦родственные отношения с ¦ ¦ ¦
¦ ¦умершим застрахованным ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицом: ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельство о рождении; ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельство о заключении ¦ ¦ ¦
¦ ¦брака; ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельство об ¦ ¦ ¦
¦ ¦усыновлении; ¦ ¦ ¦
¦ ¦иной документ (указать вид и¦ ¦ ¦
¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 4.¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦
¦ ¦нотариально удостоверенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦полномочие представителя на ¦ ¦ ¦
¦ ¦подачу заявления о выплате ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств пенсионных ¦ ¦ ¦
¦ ¦накоплений, учтенных на ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенсионном счете ¦ ¦ ¦
¦ ¦накопительной части трудовой¦ ¦ ¦
¦ ¦пенсии умершего ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица, и ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых документов от ¦ ¦ ¦
¦ ¦имени правопреемника ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать вид и реквизиты ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 5.¦Решение суда о ¦ ¦ ¦
¦ ¦восстановлении срока для ¦ ¦ ¦
¦ ¦обращения с заявлением о ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплате средств пенсионных ¦ ¦ ¦
¦ ¦накоплений (указать ¦ ¦ ¦
¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 6.¦Свидетельство о смерти ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 7.¦Страховое свидетельство ¦ ¦ ¦
¦ ¦обязательного пенсионного ¦ ¦ ¦
¦ ¦страхования умершего ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 8.¦Иной документ, выданный ¦ ¦ ¦
¦ ¦территориальным органом ¦ ¦ ¦
¦ ¦Пенсионного фонда Российской¦ ¦ ¦
¦ ¦Федерации, в котором указан ¦ ¦ ¦
¦ ¦страховой номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦
¦ ¦счета умершего ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличии) (указать вид и ¦ ¦ ¦
¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------+----------+---------------------
__________________________________________________________________
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
-----------------T-----------------------------------------------¬
¦Заполняется сот-¦Заявление зарегистрировано в журнале¦
¦рудником негосу-¦регистрации заявлений о выплате средств¦
¦дарственного ¦пенсионных накоплений (об отказе от получения¦
¦пенсионного ¦средств пенсионных накоплений) ¦
¦фонда ¦ "__" ______________ ____ г. N _____ ¦
¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ (должность и подпись сотрудника ¦
¦ ¦ негосударственного пенсионного фонда, ¦
¦ ¦ зарегистрировавшего заявление) ¦
L----------------+------------------------------------------------
-------------------------- Линия отреза --------------------------
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления правопреемника о выплате
средств пенсионных накоплений
N ____________ от __________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
_____________________ ______________________ _____________________
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись
сотрудника негосударственного сотрудника
негосударственного пенсионного фонда, негосударственного
пенсионного фонда, зарегистрировавшего пенсионного фонда,
зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего
заявление) заявление)
М.П.
