Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании
Приложение N 1 к Правилам регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании
В _______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение,
о регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования по месту
нахождения обособленного подразделения
при обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель ________________________________________________________
(полное наименование организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование организации)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код основного вида --T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭД L-+-+-+-+-+--
Место нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________
Учредители _______________________________________________________
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ __________ _______________
(серия) (номер)
______________________ ___________________________________________
(дата регистрации) (наименование регистрирующего органа)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Расчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
счет N L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-¬
Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников L-+-+-+-+-+--
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование банка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Корреспондентский счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
банка N L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
II. Сведения об обособленном подразделении ___________________
__________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения)
Место нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников L-+-+-+-+-+--
Руководитель ___________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер ___________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на __ листах прилагаются.
Руководитель ______________
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер _________________
(подпись)
"__" _____________ 20__ г.
III. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный номер
"__" ___________ 20__ г. --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
________________________________________
