Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка). Форма N 12
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 12
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__"____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный No. ________ No. _________________
____________________________ от "__"______ ____ г.
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
и ________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть)
пола ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
родившегося "__"___________ ____ г.
______________________________________________________________________
(место рождения ребенка)
у ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
мать ребенка _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
подтверждаю, что _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____________¦серия _____________¦
¦ ¦ ¦No. _______________¦No. _______________¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, выдавшего ¦органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦No. ___________ от "__"________ ____ г.¦
¦ ¦(графа заполняется в ¦_______________________________________¦
¦ ¦случае вступления матери ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦ ¦ребенка в брак с его ¦ ¦
¦ ¦отцом после рождения ¦ ¦
¦ ¦ребенка) ¦ ¦
L--+-------------------------+----------------------------------------
Просим произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку: фамилии _______________________________
имени _________________________________
отчества ______________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ______________
______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "__"_____ ____ г., а-/з No. ____
____________________ ___________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__"_______ ____ г.
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся "__"______ ____ г., согласен на установление отцовства. <*>
"__"_________ ____ г. _______________
(подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
