Заявление об усыновлении (удочерении). Форма N 11
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 11
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта об усыновлении (удочерении)
No. _________________
от "__"______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(усыновителей (усыновителя))
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________ родившегося "__"___________ ____ г.
(до усыновления (удочерения))
в ____________________________________________________________________
(место рождения)
на основании решения суда ____________________________________________
(наименование суда)
______________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__"______ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях
(усыновителе).
---T-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию усыновителей ¦ ¦ ¦
¦ ¦(усыновителя)) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____________¦серия _____________¦
¦ ¦ ¦No. _______________¦No. _______________¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, выдавшего ¦ органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦No. _________ от "__"_________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
L--+-------------------------+----------------------------------------
Просим (прошу) записать / не записывать (нужное подчеркнуть)
усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
____________________ _____________________
(он) (она)
подписи усыновителей (усыновителя)
"__"________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
