Заявление о смерти. Форма N 16
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 16
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о смерти
No. ________________
"__"________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия ____________ No. ___________
выдан ____________________________
"__"__________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
умершего "__"_______ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
----T-------------------------T--------------------------------------¬
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения ¦"__"________ ____ г. ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Гражданство ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется, если ¦ ¦
¦ ¦сведения о ¦ ¦
¦ ¦национальности указаны в ¦ ¦
¦ ¦документе, удостоверяющем¦ ¦
¦ ¦личность умершего) ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
¦ ¦личность ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦ ¦серия _________ No. __________________¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦"__"________ ____ г. ¦
L---+-------------------------+---------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__"________ ____ г. _____________________
(подпись)
