Заявление о рождении, подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи. Форма N 6
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 6
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия __________ No. _____________
выдан ____________________________
"__"________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подтверждаю, что в моем присутствии "__"_______ ____ г. в _______
часов у ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
в ____________________________________________________________________
(адрес (название местности))
______________________________________________________________________
родился живорожденный / мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей _____________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского
состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"__"________ ____ г. ________________
(подпись)
