Заявление о рождении (заявителя). Форма N 5
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 5
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия ______________ No. _________
выдан ____________________________
"__"______________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "__"______
____ г.
______________________________________________________________________
(место рождения)
Сообщаю следующие сведения о родителях.
---T-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Основание для внесения ¦свидетельство о заключении брака ¦
¦ ¦сведений об отце ребенка ¦запись акта No. ______________________ ¦
¦ ¦ ¦"__"___________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦______________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦свидетельство об установлении ¦
¦ ¦ ¦отцовства ¦
¦ ¦ ¦запись акта No. ______________________ ¦
¦ ¦ ¦"__"____________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦______________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заявление матери от "__"________ ___ г.¦
¦ ¦ ¦(в случае, если мать не состоит в ¦
¦ ¦ ¦браке и отцовство в отношении ¦
¦ ¦ ¦ребенка не установлено) ¦
L--+-------------------------+----------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения.
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__"_________ ____ г. ___________________________
(подпись заявителя)
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
____________________ ___________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__"__________ ____ г.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
