Заявление о рождении найденного ребенка. Форма N 4
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 4
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(должность)
__________________________________
(наименование организации
документ, удостоверяющий личность)
__________________________________
серия _____________ No. __________
выдан ____________________________
"__"__________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного
(подкинутого) ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола,
обнаруженного "__"_________ ____ г. в ________________________________
(адрес)
______________________________________________________________________
(название местности)
следующим(ми) лицом(ами):
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(место жительства)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(место жительства)
В настоящее время ребенок находится в ___________________________
______________________________________________________________________
(наименование организации)
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о
ребенке:
фамилия ____________________________
имя ________________________________
отчество ___________________________
дата рождения "__"__________ ____ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/
органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ,
выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол
ребенка, прилагаю.
"__"_________ ____ г. __________________
(подпись)
