Заявление о расторжении брака (на основании решения суда о расторжении брака). Форма N 10
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 10
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о расторжении брака
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об
актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении
брака ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование суда)
от "__"________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
---T-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию каждого из лиц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦расторгающих брак) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____________¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦No. _______________¦No. _______________¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, выдавшего ¦ органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦No. __________ от "__"_________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
L--+-------------------------+----------------------------------------
Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему _______________________
ей ________________________
--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
____________________ ______________________
(он) (она)
подписи лиц, расторгающих брак
"__"__________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
