Заявление о расторжении брака. Форма N 9
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 9
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято Государственная регистрация
"__"_____________ ____ г. расторжения брака назначена
регистрационный No. ________ на "__"____________ ____ г.
____________________________ в ____ часов
(подпись должностного лица,
принявшего заявление) Запись акта о расторжении брака
No. ________________
от "__"______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
---T-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства <**> ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Основание для расторжения¦решение суда __________________________¦
¦ ¦брака ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦от "__" ____________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦о признании ___________________________¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦ ¦безвестно отсутствующим / ¦
¦ ¦ ¦недееспособным (нужное подчеркнуть); ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦приговор суда _________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦от "__"_____________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦об осуждении __________________________¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦ ¦к лишению свободы на срок __ лет ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦8.¦Документ, удостоверяющий ¦_______________________________________¦
¦ ¦личность <*> ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия ___________ No. _________________¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦"__"____________ ____ г. ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦9.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦No. _______ от "__"___________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
L--+-------------------------+----------------------------------------
--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________
Фамилия, имя, отчество / наименование (нужное подчеркнуть);
почтовый адрес опекуна недееспособного супруга / управляющего
имуществом безвестно отсутствующего супруга / исправительного
учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде
лишения свободы (нужное подчеркнуть) _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"__"___________ ____ г. __________________
(подпись)
-------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
