Заявление о перемене имени. Форма N 15
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 15
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__"________________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный No. ________ No. ________________________
____________________________ от "__"_____________ ____ г.
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество лица,)
__________________________________
(желающего переменить имя)
__________________________________
(телефон (домашний, служебный))
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на ___________________________________________________________
собственно имя на ____________________________________________________
отчество на __________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
----T-------------------------T--------------------------------------¬
¦1. ¦Фамилия, собственно имя, ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения ¦"__"________ ____ г. ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о рождении ¦
¦ ¦рождении ¦No. ________ от "__"_________ _____ г.¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Гражданство ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦7. ¦Семейное положение ¦______________________________________¦
¦ ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ________________________¦
¦ ¦браке, вдов(а), ¦No. _________ от "__"_________ ____ г.¦
¦ ¦разведен(а)) ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦8. ¦Сведения о детях, не ¦1. ___________________________________¦
¦ ¦достигших совершеннолетия¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦(фамилия, имя, отчество, ¦"__"__________ ____ г. ¦
¦ ¦дата рождения) ¦ (дата рождения) ¦
¦ ¦ ¦запись акта о рождении No. ___________¦
¦ ¦ ¦от "__"_________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦ ¦ ¦2. ___________________________________¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦ ¦3. ___________________________________¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦9. ¦Причина перемены фамилии,¦ ¦
¦ ¦собственно имени, ¦ ¦
¦ ¦отчества ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦10.¦Место жительства ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦11.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _________ No. __________________¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦"__"________ ____ г. ¦
L---+-------------------------+---------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_______ ____ г. ___________________________________________
(подпись лица, желающего переменить имя)
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
