Заявление о государственной регистрации акционерного общества, создаваемого путем реорганизации в форме разделения или выделения, с одновременным внесением записи о прекращении его деятельности в связи с присоединением к другому акционерному обществу. Форма N Р12002
Приложение N 2.1 к Постановлению Правительства Российской Федерации от 19 июня 2002 г. N 439 (введено Постановлением Правительства РФ от 27.07.2007 N 487)
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦1¦2¦0¦0¦2¦
L-+-+-+-+-+--
---------------¬
¦ ¦
В _______________________________________________ L---------------
(наименование регистрирующего органа) (код)
Заявление
о государственной регистрации акционерного общества,
создаваемого путем реорганизации в форме разделения
или выделения, с одновременным внесением записи
о прекращении его деятельности в связи
с присоединением к другому акционерному обществу
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и наименование акционерного общества ¦
+-----+----------------------------------T--------------------------------------------------+
¦ 1.1.¦Организационно-правовая форма ¦ ¦
+-----+----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ 1.2.¦Полное наименование акционерного ¦ ¦
¦ ¦общества ¦ ¦
+-----+----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ 1.3.¦Сокращенное наименование ¦ ¦
¦ ¦акционерного общества ¦ ¦
+-----+----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ 1.4.¦Фирменное наименование ¦ ¦
¦ ¦акционерного общества ¦ ¦
L-----+----------------------------------+---------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 2. ¦Адрес (место нахождения) акционерного общества ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 2.1.¦Адрес в Российской Федерации ¦
¦ +----------------------------------T--T--T--T--T--T--T--------------------------------+
¦ ¦2.1.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--------------------------------+
¦ ¦2.1.2. Субъект Российской ¦ ¦
¦ ¦Федерации ¦ ¦
¦ +----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦2.1.3. Район ¦ ¦
¦ +----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦2.1.4. Город ¦ ¦
¦ +----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦2.1.5. Населенный пункт ¦ ¦
¦ +----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦2.1.6. Улица (проспект, переулок ¦ ¦
¦ ¦и т.д.) ¦ ¦
¦ +-----------------------------T----+---------------------T----------------------------+
¦ ¦2.1.7. Номер дома ¦2.1.8. Номер владения ¦2.1.9. Корпус ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ ¦2.1.10. Строение ¦2.1.11. Квартира ¦2.1.12. Офис ¦
+-----+-----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 2.2.¦Контактный телефон ¦
¦ +------------------T-T-T-T-T-T-----------------------------T--------------------------+
¦ ¦2.2.1. Код города ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2.2. Телефон ¦2.2.3. Факс ¦
L-----+------------------+-+-+-+-+-+-----------------------------+---------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 3. ¦Форма реорганизации ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ разделение выделение ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 4. ¦Сведения о держателе реестра акционеров создаваемого акционерного общества¦
¦ ¦указываются в листе А ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 5. ¦Сведения об уставном капитале создаваемого акционерного общества ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 5.1.¦Составляет ______________ рублей ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 6. ¦Сведения о лице, уполномоченном подписать договор о присоединении, указываются в¦
¦ ¦листе Б ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 7. ¦Сведения о реорганизуемом акционерном обществе, правопреемником которого является¦
¦ ¦создаваемое акционерное общество, указываются в листе В ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 8. ¦Сведения об акционерном обществе, к которому осуществляется присоединение,¦
¦ ¦указываются в листе Г ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
--T-¬
Страница ¦0¦2¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9. ¦Сведения о заявителе ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 9.1.¦ 9.1.1. Руководитель постоянно действующего Иное лицо, действующее ¦
¦ ¦ исполнительного органа на основании полномочий ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
¦ +----------------------------T----------------------------T---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+----------------------------+---------------------------+
¦ ¦ 9.1.2. Фамилия 9.1.3. Имя 9.1.4. Отчество ¦
¦ +-----------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-------------+
¦ ¦9.1.5. ИНН (при его наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------+
¦ 9.2.¦Данные документа, удостоверяющего личность ¦
¦ +-------------------------------------------------T-----------------------------------+
¦ ¦9.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
¦ +--------------------------T----------------------+-----T-----------------------------+
¦ ¦9.2.2. Серия ¦9.2.3. Номер ¦9.2.4. Дата выдачи ¦
¦ +--------------------------+----------------------------+-----------------------------+
¦ ¦9.2.5. Кем выдан ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+--T--T--T--T--T--T--T-------------------------------------+
¦ ¦9.2.6. Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------------------+
¦ 9.3.¦Адрес места жительства в Российской Федерации ¦
¦ +------------------------------------T--T--T--T--T--T--T------------------------------+
¦ ¦9.3.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------------------------------+
¦ ¦9.3.2. Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦9.3.3. Район ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦9.3.4. Город ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦9.3.5. Населенный пункт ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦9.3.6. Улица (проспект, переулок и ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--------------------------T---------------------+
¦ ¦9.3.7. Номер дома (владение) ¦9.3.8. Корпус (строение) ¦9.3.9. Квартира ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (офис) ¦
+-----+------------------------------------+--------------------------+---------------------+
¦ 9.4.¦Контактный телефон ¦
+-----+-------------------T-T-T-T-T-T---------------T------------T------------T-------------+
¦ ¦9.4.1. Код города ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9.4.2. Телефон ¦ ¦9.4.3. Факс ¦ ¦
L-----+-------------------+-+-+-+-+-+---------------+------------+------------+--------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9.5.¦Представлены документы в соответствии с пунктом 1 статьи 14, пунктом 3 статьи 17 ¦
¦ ¦Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных¦
¦ ¦предпринимателей". Перечень документов указывается в листе Д ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9.6.¦Мною подтверждается, что: ¦
¦ ¦ - представленные учредительные документы созданных путем реорганизации акционерных¦
¦ ¦ обществ соответствуют установленным законодательством Российской Федерации¦
¦ ¦ требованиям к учредительным документам юридического лица данной¦
¦ ¦ организационно-правовой формы; ¦
¦ ¦ - сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для¦
¦ ¦ государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации,¦
¦ ¦ достоверны; ¦
¦ ¦ - разделительный баланс (передаточный акт) содержит положения о правопреемстве по¦
¦ ¦ всем обязательствам вновь возникшего акционерного общества в отношении всех его¦
¦ ¦ кредиторов; ¦
¦ ¦ - разделительный баланс (передаточный акт) содержит положения о правопреемстве по¦
¦ ¦ всем обязательствам прекратившего деятельность в результате реорганизации в форме¦
¦ ¦ присоединения акционерного общества в отношении всех его кредиторов; ¦
¦ ¦ - все кредиторы реорганизуемого лица уведомлены в письменной форме о реорганизации. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ---------------------------------+
¦ ¦ Заявитель ¦ ¦
¦ ¦ L--------------------------------+
¦ ¦ (подпись) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9.7.¦Заполняется в соответствии со статьей 80 Основ законодательства Российской Федерации ¦
¦ ¦о нотариате ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 9.8.¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись заявителя свидетельствую ¦
¦ ¦ -------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Нотариус ¦
¦ ¦ L------------------------- ¦
¦ ¦ М.П. (подпись) ¦
+-----+------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T------+
¦ 9.9.¦ИНН нотариуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------
--T-¬
Страница ¦0¦3¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 10. ¦Заполняется должностным лицом регистрирующего органа ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦10.1.¦10.1.1. Документы представлены ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Непосредственно Почтовым отправлением ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦10.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом "__" "____________" "____" ¦
¦ ¦ (число, месяц, год) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦10.1.3. Входящий номер _________________ ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦10.2.¦10.2.1. Расписка в получении документов ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Выдана непосредственно Направлена по почте ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
¦ +--------------------------------------------------T----------------------------------+
¦ ¦10.2.2. Должность работника регистрирующего органа¦ ¦
¦ +--------------------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦10.2.3. Фамилия ¦ ¦
¦ +--------------------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦10.2.4. Имя ¦ ¦
¦ +--------------------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦10.2.5. Отчество ¦ ¦
¦ +--------------------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ______________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
--T-¬
Страница ¦ ¦ ¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
Лист А
Сведения о держателе реестра акционеров
акционерного общества
__________________________________________________________________
(полное наименование создаваемого акционерного общества)
------T----------------------------T--------------------------------------------------------¬
¦ 1. ¦Полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица - ¦ ¦
¦ ¦держателя реестра акционеров¦ ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------------------+
¦ 2. ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер (ОГРН)¦ ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----------------------------+---------------------------------------------------------
------------------------¬
Заявитель ¦ ¦
L------------------------
(подпись)
--T-¬
Страница ¦ ¦ ¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
Лист Б
Сведения о лице, уполномоченном подписать
договор о присоединении
__________________________________________________________________
(полное наименование создаваемого акционерного общества)
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1. ¦Данные лица ¦
+-----+------------------------------------T------------------------------------------------+
¦ 1.1.¦Фамилия ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ 1.2.¦Имя ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ 1.3.¦Отчество ¦ ¦
+-----+------------------------------------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T------------+
¦ 1.4.¦ИНН (при его наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 2. ¦Данные документа, удостоверяющего личность ¦
+-----+------------------------------------T------------------------------------------------+
¦ 2.1.¦Вид документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦
+-----+---------------------T----T---------+-------------T----T-----------------------------+
¦ 2.2.¦Серия ¦2.3.¦Номер ¦2.4.¦Дата выдачи ¦
+-----+---------------------+----+-----------------------+----+-----------------------------+
¦ 2.5.¦Кем выдан ¦ ¦
+-----+--------------------------+--T--T--T--T--T--T--T-------------------------------------+
¦ 2.6.¦Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 3. ¦Адрес места жительства ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 3.1.¦Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место ¦
¦ ¦пребывания) ¦
¦ +------------------------------------T--T--T--T--T--T--T------------------------------+
¦ ¦3.1.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------------------------------+
¦ ¦3.1.2. Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦3.1.3. Район ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦3.1.4. Город ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦3.1.5. Населенный пункт ¦ ¦
¦ +------------------------------------+------------------------------------------------+
¦ ¦3.1.6. Улица (проспект, переулок и ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--------------------------T---------------------+
¦ ¦3.1.7. Номер дома (владение) ¦3.1.8. Корпус (строение) ¦3.1.9. Квартира ¦
L-----+------------------------------------+--------------------------+----------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 4. ¦Контактный телефон ¦
+-----+-------------------T-T-T-T-T-T-------------T--------------T----------T---------------+
¦ ¦4.1. Код города ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Телефон ¦ ¦4.3. Факс ¦ ¦
L-----+-------------------+-+-+-+-+-+-------------+--------------+----------+----------------
------------------------¬
Заявитель ¦ ¦
L------------------------
(подпись)
--T-¬
Страница ¦ ¦ ¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
Лист В
Сведения об акционерном обществе, реорганизуемом
в форме разделения или выделения
__________________________________________________________________
(полное наименование создаваемого акционерного общества)
------T----------------------------------T--------------------------------------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦
+-----+----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ 2. ¦Полное наименование акционерного ¦ ¦
¦ ¦общества ¦ ¦
+-----+----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ 3. ¦Основной государственный ¦
¦ ¦регистрационный номер (ОГРН) ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+-----+----------------------------------T--------------------------------------------------+
¦ 4. ¦Дата присвоения ОГРН ¦ ¦
+-----+-------------------------T--T--T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ 5. ¦ИНН/КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 6. ¦Адрес (место нахождения) реорганизуемого акционерного общества ¦
¦ +-----------------------------------T--T--T--T--T--T--T-------------------------------+
¦ ¦6.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+--+--+--+--+--+--+-------------------------------+
¦ ¦6.2. Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.3. Район ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.4. Город ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.5. Населенный пункт ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.6. Улица (проспект, переулок и ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------T-----------------------+
¦ ¦6.7. Номер дома (владение) ¦6.8. Корпус (строение) ¦6.9. Квартира (офис) ¦
+-----+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ 7. ¦Контактный телефон ¦
¦ +----------------T-T-T-T-T-T-------------T-------------------T----------T-------------+
¦ ¦7.1. Код города ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2. Телефон ¦ ¦7.3. Факс ¦ ¦
L-----+----------------+-+-+-+-+-+-------------+-------------------+----------+--------------
------------------------¬
Заявитель ¦ ¦
L------------------------
(подпись)
--T-¬
Страница ¦ ¦ ¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
Лист Г
Сведения об акционерном обществе, к которому
осуществляется присоединение
__________________________________________________________________
(полное наименование акционерного общества)
------T----------------------------------T--------------------------------------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦
+-----+----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ 2. ¦Полное наименование акционерного ¦ ¦
¦ ¦общества ¦ ¦
+-----+----------------------------------+--------------------------------------------------+
¦ 3. ¦Основной государственный ¦
¦ ¦регистрационный номер (ОГРН) ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+-----+----------------------------------T--------------------------------------------------+
¦ 4. ¦Дата присвоения ОГРН ¦ ¦
+-----+-------------------------T--T--T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ 5. ¦ИНН/КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 6. ¦Адрес (место нахождения) акционерного общества, к которому осуществляется ¦
¦ ¦присоединение ¦
¦ +-----------------------------------T-------------------------------------------------+
¦ ¦6.1. Почтовый индекс ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.2. Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.3. Район ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.4. Город ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.5. Населенный пункт ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦6.6. Улица (проспект, переулок и ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦
¦ +-----------------------------------+-------------------------T-----------------------+
¦ ¦6.7. Номер дома (владение) ¦6.8. Корпус (строение) ¦6.9. Квартира (офис) ¦
+-----+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ 7. ¦Контактный телефон: ¦
¦ +----------------T-T-T-T-T-T-------------T-------------------T----------T-------------+
¦ ¦7.1. Код города ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2. Телефон ¦ ¦7.3. Факс ¦ ¦
L-----+----------------+-+-+-+-+-+-------------+-------------------+----------+--------------
------------------------¬
Заявитель ¦ ¦
L------------------------
(подпись)
--T-¬
Страница ¦ ¦ ¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
Лист Д
РАСПИСКА
в получении документов, представленных заявителем
в регистрирующий орган для государственной регистрации
акционерного общества, создаваемого путем
реорганизации в форме разделения или выделения,
с одновременным внесением записи о прекращении
его деятельности в связи с присоединением
к другому акционерному обществу
Настоящим удостоверяется, что заявитель __________________________
(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган
__________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
получил "___" "___________________" "____" вх. N ___ нижеследующие
(число) (месяц прописью) (год)
документы
__________________________________________________________________
(полное наименование создаваемого юридического лица)
------T-------------------------------------------T-----------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Документы представлены ¦
¦ ¦ (заполнить соответствующую(ие) строку(и)) +-------------------------T---------------+
¦ ¦ ¦ на бумажных носителях ¦ на электронных¦
¦ ¦ ¦ ¦ носителях ¦
¦ ¦ +-----------T-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ кол-во ¦кол-во листов¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦экземпляров¦в одном экз. ¦ файла ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 1. ¦Заявление (с приложениями) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 2. ¦Учредительные документы акционерного ¦
¦ ¦общества ¦
+-----+-------------------------------------------T-----------T-------------T---------------+
¦ 2.1.¦Устав ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 3. ¦Решение о реорганизации акционерного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦общества ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 4. ¦Разделительный баланс (передаточный акт) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 5. ¦Договор о присоединении ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 6. ¦Решение об утверждении лица,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦уполномоченного подписывать договор о¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦присоединении ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 7. ¦Документ об уплате госпошлины ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 8. ¦Иной документ в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦законодательством Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать наименование) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 8.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 8.2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 8.3.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 8.4.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+---------------+
¦ 8.5.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------------------------------+-----------+-------------+----------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9. ¦Сведения об электронном носителе ¦
+-----+-------------------------------------------T-----------------------------------------+
¦ 9.1.¦Наименование носителя ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 9.2.¦Количество ¦ ¦
L-----+-------------------------------------------+------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 10. ¦Регистрирующий орган ¦
+-----+------------------------------------------T------------------------------------------+
¦10.1.¦Должность работника регистрирующего ¦ ¦
¦ ¦органа ¦ ¦
+-----+------------------------------------------+------------------------------------------+
¦10.2.¦Фамилия ¦ ¦
+-----+------------------------------------------+------------------------------------------+
¦10.3.¦Имя ¦ ¦
+-----+------------------------------------------+------------------------------------------+
¦10.4.¦Отчество ¦ ¦
+-----+------------------------------------------+------------------------------------------+
¦ ¦
¦ -------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------+
¦ (подпись) ¦
¦ М.П. ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------
