Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Приложение N 3 к Положению о выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание (введено Постановлением Правительства РФ от 23.01.2007 N 42)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на временное проживание
иностранному гражданину, прибывшему
в Российскую Федерацию в порядке,
не требующем получения визы <1>
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа
Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным
лицом)
------------------------------------------¬ ----------------¬
¦Разрешение на временное проживание выдано¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Место ¦
¦Начальник _______________________________¦ ¦ для ¦
¦ (наименование территориального¦ ¦ фотографии ¦
¦ органа Федеральной ¦ ¦ ¦
¦ миграционной службы) ¦ ¦ ¦
¦________________ ___________ ____________¦ ¦ ¦
¦ (специальное (подпись) (фамилия, ¦ ¦ ¦
¦ звание) инициалы) ¦ М.П. ¦ ¦
¦"__" ___________ 20__ г. М.П. <2> ¦ <2> ¦ (35 x 45 мм) ¦
L------------------------------------------ L----------------
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в
Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________
__________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
__________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения; фамилия и имя
__________________________________________________________________
пишутся буквами русского и латинского алфавитов в соответствии
__________________________________________________________________
с документом, удостоверяющим личность)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________
__________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства
имеете в настоящее время (имели прежде) __________________________
(где, когда и на каком
__________________________________________________________________
основании приобретено, утрачено)
4. Пол _______________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________
(номер и серия
__________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места пребывания, телефон ___________________________
__________________________________________________________________
7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на
временное проживание в Российской Федерации ______________________
(если да, то когда
__________________________________________________________________
и в какой орган, какое было принято решение)
8. Образование и специальность по образованию, профессия
__________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
__________________________________________________________________
дата и место выдачи)
9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ______________
(номер
__________________________________________________________________
диплома, дата и место выдачи)
10. Семейное положение _______________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья,
сестры):
---------T--------T---------T------------T-----------T-----------¬
¦Степень ¦Фамилия,¦ Дата и ¦Гражданство ¦ Страна ¦ Место ¦
¦родства ¦ имя, ¦ место ¦(подданство)¦проживания ¦ работы, ¦
¦ ¦отчество¦рождения ¦ ¦ и адрес ¦ учебы ¦
+--------+--------+---------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+---------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+---------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+---------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+---------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+---------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------+---------+------------+-----------+------------
12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших,
средних, средних специальных и профессионально-технических учебных
заведениях, военную службу) <3>:
-------------------T------------T--------------------------------¬
¦Дата (месяц и год)¦Должность с ¦ Адрес места работы (страна, ¦
+------T-----------+ указанием ¦ город, область, населенный ¦
¦приема¦увольнения ¦организации ¦ пункт) ¦
+------+-----------+------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-----------+------------+---------------------------------
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ____________
__________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории
Российской Федерации <4> _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет,
предшествовавших дню подачи заявления ____________________________
(если да, указать когда)
__________________________________________________________________
16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором
суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо
преступления, рецидив которого признан опасным ___________________
__________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории
Российской Федерации либо за ее пределами ________________________
__________________________________________________________________
(если да, то указать когда были осуждены и освобождены
от наказания)
18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за
нарушение законодательства Российской Федерации в части
обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в
Российской Федерации _____________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным
заболеванием, которое представляет опасность для окружающих ______
__________________________________________________________________
(если да, то каким именно)
---------------------------------T-------------------------------¬
¦Одновременно со мной прошу¦ ¦
¦предоставить разрешение на+-------------------------------+
¦временное проживание членам моей¦ ¦
¦семьи (супруга (супруг),+-------------------------------+
¦несовершеннолетние сын, дочь,¦ ¦
¦фамилия, имя, отчество, дата и+-------------------------------+
¦место рождения, гражданство) ¦ ¦
¦ +-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦Сведения о другом родителе¦ ¦
¦указанных детей (фамилия, имя,+-------------------------------+
¦отчество, дата рождения,¦ ¦
¦гражданство, место жительства) +-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------+--------------------------------
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ___
__________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обязуюсь в течение 30 дней представить в _____________________
(наименование
__________________________________________________________________
территориального органа Федеральной миграционной службы)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании
и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для
окружающих, перечень которых утвержден Правительством Российской
Федерации, а также в течение 1 года с даты моего въезда в
Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о постановке на
учет в налоговом органе.
__________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное
проживание мне может быть отказано либо ранее выданное разрешение
может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами
1 - 8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "О
правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных сведений подтверждаю.
"__" __________ 20__ г. __________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя, Ф.И.О.)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых
документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________
(специальное звание (если имеется))
______________________________________ ___________ _____________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия,
должностного лица, инициалы)
принявшего документы)
Заявление принято к рассмотрению "__" _________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.
<3> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
<4> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
