Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Приложение к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
__________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
1. Статус ____________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________
(республика, край, область, населенный
пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ______________________________
(гражданка(ин) Российской
__________________________________________________________________
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать
нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _________________________________________________________
8. Адрес места жительства ____________________________________
(почтовый адрес места жительства,
__________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)
10. Дата рождения ____________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ___________________________________________
(республика, край, область, населенный
пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
или доверенного лица _____________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного
представителя или доверенного лица _______________________________
(наименование, номер и серия
__________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным
лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются
реквизиты, в том числе банковские, юридического лица. ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости
(усыновления)):
----T-------------T---T--------------T----------T--------T--------
N ¦Фамилия, имя,¦Пол¦ Реквизиты ¦ Число, ¦ Место ¦Граж-
п/п¦ отчество ¦ ¦свидетельства ¦месяц, год¦рождения¦данство
¦ ¦ ¦ о рождении ¦ рождения ¦ ¦
----+-------------+---+--------------+----------+--------+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------+---+--------------+----------+--------+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------+---+--------------+----------+--------+--------
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) ____________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления)
ребенка)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
ранее ___________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________
_________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не
совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
____________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
_______________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________
зарегистрированы ___________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________
___________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
