Заявление о выдаче повторного свидетельства об установлении отцовства. Форма N 21
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 21
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия __________ No. _____________
выдан ____________________________
"__"__________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в
отношении ребенка ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Дата рождения "__"____________ ____ г.
Место рождения __________________________________________________
Отцом ребенка признан ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _______________, имя __________, отчество ____________________
Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)
______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"_______ ____ г., а/з No. ___
Документ необходим ______________________________________________
"__"__________ ____ г. ___________________
(подпись)
