Заявление о выдаче повторного свидетельства о заключении брака (расторжении брака). Форма N 19
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 19
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
_________________________
серия __________ No. _____________
выдан ____________________________
"__"____________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака /
расторжении брака (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака / расторжения брака)
и ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака / расторжения брака)
Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)
______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"______ ____ г., а/з No. ____
Документ необходим ______________________________________________
"__"________ ____ г. ___________________
(подпись)
