Заявление о выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского страхования
Приложение N 2 к Правилам лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование страховой медицинской
организации)
_______________________________ Телефон __________________________
(юридический адрес)
_______________________________
_______________________________ Телетайп _________________________
(наименование банков, в которых
_______________________________ Факс _____________________________
открыты расчетные и другие счета)
______________________________________________________________________
(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
Государственная регистрация проведена ___________________________
______________________________________________________________________
(кем, дата, регистрационный номер)
Размер оплаченного уставного капитала и других собственных
средств ______________________________________________________________
Регистрационный номер лицензии (если имеется)
"__"__________________ 19__ г.
Подпись руководителя страховой
медицинской организации __________________________
